Vyšetření srdce

Auskultace srdce je založena na skutečnosti, že když se srdce zkracuje a jeho základní struktury (chlopně, kontraktilní myokard, velké cévy) kolísají, vznikají zvuky, které se v každodenní lékařské praxi nazývají tóny srdce..

Vyšetření srdce je nejdůležitější metodou pro diagnostiku mnoha nemocí, zejména vrozených a získaných srdečních vad. Aby zvládl tuto metodu, musí mít lékař dobré hudební ucho a musí také jasně rozumět a znát základní zákony intrakardiální hemodynamiky, genezi zvukových jevů v srdci, posloupnost a obecná pravidla auskultace srdce, projekci chlopní na hrudník a body jejich nejlepšího naslouchání..

Pravidla auskultace. Provádí se v klidném a příjemném prostředí, hluk, by měly být vyloučeny cizí zvuky..

1. Vyšetření srdce se provádí v klidové a stálé poloze pacienta, a pokud je to nutné, po cvičení vlevo, vpravo.

2. Stetoskop by měl dobře přiléhat k poloze poslechu..

3. Poslech srdce se nejčastěji provádí pomocí stetoskopu, který umožňuje izolovat všechny zvuky získané poslechem v určitém bodě. Přímá auskultace může být mnohem méně běžná..

4. Poslech by měl být prováděn v různých fázích dýchání. Při inhalaci a výdechu nezapomeňte poslouchat srdce ve fázi zadržování dechu, abyste vyloučili účinek dýchacího hluku na auskulturní obraz srdce.

5. Srdeční ventily jsou poslouchány sestupně podle frekvence jejich porážky. Je třeba si uvědomit, že místa anatomické projekce chlopní na hrudi se neshodují s body jejich naslouchání (obr. 36). Zejména:

• Mitrální chlopeň se promítá v místě připojení žebra III k hrudní kosti vlevo a hrot srdce je bodem naslouchání.

• Aortální chlopeň je promítnuta do středu hrudní kosti na úrovni připojení 3 žeber ke hrudní kosti, ale je slyšet v mezikontálním prostoru II na pravém okraji hrudní kosti..

• Projekce chlopně plicní tepny a místa naslouchání je stejná a je ve druhém mezikostálním prostoru na levém okraji hrudní kosti..

• Trikuspidální chlopeň se promítá uprostřed vzdálenosti mezi místem připojení žebra III k hrudní kosti vlevo a 5 žeber vpravo a bod jeho nejlepšího naslouchání je na základně xiphoidního procesu..

Obr. 36. Body promítání a poslech srdečních chlopní: 1– mitrální; 2 - aortální chlopně; 3 - plicní chlopně; 4-tricuspidální ventil.

Nejprve je slyšet mitrální chlopně - v horní části srdce. Pak aortální chlopně - 2 mezikontální prostor vpravo na okraji hrudní kosti. Pak ventil plicního trupu - 2 mezikontální prostor vlevo na okraji hrudní kosti a trikuspidální chlopně (pravá atrioventrikulární) - základna xiphoidního procesu hrudní kosti. 5 bodů - Botkin-Erbaův bod se nachází ve třetím mezikontálním prostoru vlevo na okraji hrudní kosti. Toto je další bod pro poslech aortální chlopně. Bod Botkin - Erb byl navržen zejména pro včasnou detekci nedostatečnosti aortální chlopně..

6. Pokud je v hlavních bodech slyšet nějaký hluk, měli byste poslouchat celou oblast srdce.

Zvuky srdce

U zdravých lidí jsou slyšet dva tóny. Tón se objevuje na začátku systoly, proto se nazývá systolický. Tón II se vyskytuje na začátku diastoly, proto se nazývá diastolický.

Tón se skládá ze 3 složek: chlopně, svalů a cév. Sekvence tvorby těchto složek je zřejmá ve fázové analýze systoly levé komory. Jak víte, sestává z fází asynchronního, izometrického napětí a fáze vyhoštění. Ve fázi asynchronní kontrakce přicházejí do tonického stavu pouze jednotlivá svalová vlákna, takže možný účinek této fáze na tvorbu tónu I je zanedbatelný. Další fáze izometrického stresu je velmi důležitá, když téměř celé kontraktilní myokardové pole přichází v tónu. V tomto případě se tlak v komorách prudce zvyšuje a dochází k gradientu (rozdílu) tlaku mezi komorami a síněmi. Protože je tlak v komorách vyšší, jsou atrioventrikulární ventily uzavřeny - vzniká nejdůležitější složka prvního tónu, ventil. Současně se v této fázi částečně vytvoří svalová složka. V dalším okamžiku začíná fáze vypuzení, ve které se konečně vytvoří svalová složka (v důsledku kontrakce levé a pravé komory), jakož i cévní složka tónu I (kolísání počátečních částí aorty a plicní tepny při vypuzování krve z komor). Při tvorbě plnohodnotného proudu I má rozhodující význam „perioda uzavřených ventilů“, která je pozorována ve fázi izometrického napětí. Současně jsou atrioventrikulární ventily již uzavřeny a měsíční ventily aorty a plicního kmene se dosud neotevřely. Výsledný uzavřený systém vede k významnému zvýšení intraventrikulárního tlaku, ke zvýšení potenciální energie komor, které se pak realizuje hlasitým silným tónem I. Při absenci „periody uzavřených ventilů“ tón zeslabuje.

Tón II se skládá ze 2 složek: chlopně a cév. K jejich tvorbě dochází na úplném začátku komorové diastoly. Tlak v nich prudce klesá, zatímco v aortě a plicní tepně zůstává vysoký. Znovu se objeví tlakový gradient, ale tentokrát mezi cévami (aorta a plicní tepna) a komorami. Krev pod tlakem proudí z cévy do komor a při pádu do semilunárních ventilů je uzavírá - je zde tón složky II. Současně počáteční části aorty a plicního kmene oscilují v důsledku kapání krve z chlopní uzavřených chlopní - takto se tvoří cévní složka II tónu.

Oba tóny jsou slyšet v celé oblasti srdce, ale tón I je lépe slyšet (je to hlasitější) tón II na vrcholu srdce a na základně xiphoidního procesu, tj. Tam, kde se vyskytuje. Posouzení tónu I se proto provádí v horní části srdce, protože systolické napětí levé komory je větší než pravé. Tón II se objevuje na měsíčních chlopních, takže je lépe slyšet na spodní části srdce (v mezikontálním prostoru II vpravo a vlevo od hrudní kosti). Zde je vyhodnocen. Všimněte si, že v normě II by měl být tón nad aortou a plicní tepnou stejný.

Vyšetření srdeční frekvence

KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM:
AUSKULTACE SRDCE A PLAVIDEL

Práce srdce je doprovázena napětím a periodickými pohyby jeho jednotlivých částí a krví obsaženou v srdečních dutinách. V důsledku toho dochází k vibracím, které jsou vedeny okolními tkáněmi na povrch stěny hrudníku, kde je lze slyšet jako samostatné zvuky. Auskultace srdce vám umožňuje vyhodnotit vlastnosti zvuků vznikajících v procesu srdeční činnosti, určit jejich povahu a příčiny.

Nejprve v určité posloupnosti poslouchejte srdce ve standardních auskultačních bodech. Jsou-li detekovány auskultační změny nebo jiné příznaky naznačují patologii srdce, poslouchají navíc celou oblast absolutní srdeční tuposti, nad hrudní kost, v levé axilární dutině, mezikapulárním prostoru a na krčních tepnách (karotid a subclavián)..

Vyšetření srdce se nejprve provádí v poloze pacienta (nebo vsedě) a poté v poloze na zádech. Aby se zabránilo auskultaci srdce z dýchacích hluků, je pacient požádán, aby pravidelně vydechoval po dobu 3-5 sekund při výdechu (po předběžném hlubokém dechu). V případě potřeby se používají některé speciální auskultační techniky: v poloze pacienta ležícího na pravé nebo levé straně, s hlubokým dechem, včetně namáhání (Valsalvův test), po 10-15 dřepech.

Pokud je na přední straně hrudníku dostatek vlasové linie, musí být zvlhčen, namazán před auskultizací nebo, v extrémních případech, oholenými vlasy v místech, kde je slyšet srdce.

Obvykle se používají následující standardní auskultační body, jejichž číslování odpovídá posloupnosti jejich naslouchání (obr. 32):

  • první bod je vrchol srdce, tj. oblast apikálního impulsu nebo, není-li určena, pak levý okraj srdce na úrovni V intercostálního prostoru (bod naslouchání mitrální chlopně a levý atrioventrikulární otvor); během auskultace na vrcholu ženy, je-li to nutné, je nejprve požádána, aby zvedla levou mléčnou žlázu;

druhým bodem je mezikontální prostor II přímo u pravého okraje hrudní kosti (bod naslouchání aortální chlopně a ústí aorty);

třetí mezikontální prostor třetího bodu - přímo u levého okraje hrudní kosti (bod naslouchání plicní chlopně a jejích úst);

druhý a třetí bod jsou obvykle spojeny pojmem „základna srdce“;

  • čtvrtý bod je základem xiphoidního procesu (bod naslouchání trikuspidální chlopně a pravý atrioventrikulární otvor).
  • Je třeba mít na paměti, že tyto auskultační body se neshodují s projekcí odpovídajících srdečních chlopní, ale jsou vybírány s přihlédnutím k šíření zvukových jevů krevním tokem v srdci. Důvodem je skutečnost, že body odpovídající skutečnému výčnělku ventilů na přední hrudní stěně jsou umístěny velmi blízko u sebe, což komplikuje jejich použití pro diagnostiku auskultace. Některé z těchto bodů se však někdy používají k identifikaci patologických jevů.

      pátý bod - místo připojení IV žebra k levému okraji hrudní kosti (další poslechový bod mitrální chlopně odpovídající jeho anatomické projekci);

  • šestý bod - Botkin-Erbaův bod - mezikontální prostor III na levém okraji hrudní kosti (další poslouchací bod aortální chlopně odpovídající jeho anatomické projekci).
  • Normálně je melodie slyšet nad srdcem ve všech bodech auskultace, skládající se ze dvou krátkých trhavých zvuků, tzv. Základních tónů, rychle následovaných za sebou, následovaných delší přestávkou (diastole), opět dvěma tóny, opět pauhou atd..

    Pokud jde o jeho akustické vlastnosti, tón I je delší než II a nižší tón. Vzhled tónu I se časem časově shoduje s apikálním impulsem a pulzací krčních tepen. Interval mezi tóny I a II odpovídá systole a je obvykle dvakrát kratší než diastole.

    Předpokládá se, že k tvorbě srdečních tónů dochází v důsledku současných výkyvů v kardiogemickém systému, včetně myokardu, chlopní, krve v srdečních dutinách, jakož i počátečních segmentů aorty a plicního kmene. Při vzniku tónu I hrají hlavní roli dvě složky:

    1. valvular - oscilace cusps mitrálních a tricuspidálních chlopní způsobených jejich napětím, když se komorová systole uzavře na samém začátku (napěťová fáze);
    2. svalové - komorové napětí myokardu na začátku období vyloučení krve z nich.

    Výskyt tónu II je způsoben zejména fluktuacemi cuspů lunárních chlopní aorty a plicní tepny v důsledku napětí těchto chlopní, když se uzavírají na konci komorové systoly. Kromě toho mají původ v tónech I a II určitá hodnota tzv. Cévní složka - vibrace stěn počáteční části aorty a plicní tepny..

    Kvůli synchronizovanému výskytu zvukových jevů různého původu, které jsou základem vzniku srdečních zvuků, jsou obvykle vnímány jako celé zvuky a v intervalech mezi tóny nejsou slyšeny žádné další auskultační jevy. V patologických stavech dochází někdy k rozdělení základních tónů. Kromě toho lze systoly i diastole detekovat zvuky podobné zvuku jako hlavní tóny (další tóny) a delší, složitější ve zvukových auskulturních jevech (srdeční šelest).

    Při poslechu srdce je nejprve nutné v každém z auskultačních bodů určit zvuky srdce (primární a sekundární) a melodii srdce (srdeční rytmus), která se skládá z rytmicky se opakujících srdečních cyklů. Poté, pokud jsou v procesu naslouchání tónům detekovány srdeční zvuky, je opakování auskultace opakováno v místě jejich lokalizace a tyto zvukové jevy jsou podrobně charakterizovány.

    Poslouchání srdečních zvuků, určování správnosti rytmu, počtu základních tónů, jejich zabarvení a integrita zvuku, jakož i poměr tónů I a II. Při odhalování dalších tónů jsou zaznamenány jejich auskultační vlastnosti: postoj k fázím srdečního cyklu, objem a zabarvení. Chcete-li určit melodii srdce, měli byste ji mentálně reprodukovat pomocí slabiky.

    Během auskultace nad vrcholem srdce je nejprve rytmus srdečních zvuků (správný rytmus) určen jednotností diastolických pauzy. Výrazné prodloužení jednotlivých diastolických pauz je tedy charakteristické pro extrasystolu, zejména komorovou a některé odrůdy srdečního bloku. Pro fibrilaci síní je typická náhodná alterace diastolických pauz různých délek.

    Po určení správnosti rytmu věnujte pozornost poměru hlasitosti tónů I a II nad vrcholem a také povaze zvuku (celistvosti, zabarvení) tónu I. Normálně, nad vrcholem srdce, jsem tón je hlasitější než II. To je vysvětleno skutečností, že zvukové jevy způsobené mitrální chlopní a levým srdečním myokardem mají při vytváření tónu I prvořadý význam a jejich nejlepší místo pro poslech je umístěno v oblasti vrcholu srdce..

    Současně je tón II v tomto auskultačním bodě zapojen od základny srdce, proto je poslouchán nad vrcholem jako relativně tišší zvuk. Normální melodie srdce nad vrcholem tak může být reprezentována jako slabika phonation tam-ta-ta-ta-ta-ta. Tato melodie je obzvláště jasně slyšet v podmínkách doprovázených tachykardií a zvýšením rychlosti kontrakce komorového myokardu, například s fyzickým a emocionálním stresem, horečkou, tyreotoxikózou, anémií atd. Při svislé poloze těla a při výdechu je tón hlasitější než v poloze na zádech as hlubokým dechem.

    Se stenózou levého atrioventrikulárního foramenu dochází ke snížení diastolické výplně levé komory a ke zvýšení amplitudy pohybu hrotů mitrální chlopně. V důsledku toho u pacientů s tímto srdečním onemocněním hlasitost tónu I nad vrcholem prudce roste a mění jeho zabarvení, čímž získává charakter tleskajícího tónu. U pacientů s úplným atrioventrikulárním blokem během auskultace nad vrcholem srdce je na pozadí výrazné bradykardie příležitostně slyšet náhlé výrazné zvýšení prvního tónu („Strazheskovy dělové tóny“). Tento jev je způsoben shodou síňových a komorových kontrakcí..

    Rovnoměrné snížení hlasitosti zvuku (tlumené) obou tónů nad vrcholem srdce při zachování převahy tónu I je obvykle spojeno s mimokardiálními příčinami: hromadění vzduchu nebo tekutiny v levé pleurální dutině, emfyzém, výtok do perikardiální dutiny, obezita atd..

    V případě, že I tón nad horní částí srdce v objemu je roven II nebo dokonce tišší než ve zvuku, mluví o oslabení I tónu. Melodie srdce se podle toho mění: ta-ta ta-ta ta-tam. Hlavní důvody oslabení tónu I nad vrcholem jsou:

    1. nedostatečnost mitrální chlopně (deformace chlopní chlopně, snížení amplitudy jejich pohybu, absence periody uzavřených ventilů);
    2. poškození srdečního svalu s oslabením kontraktility levé komory;
    3. zvýšené diastolické plnění levé komory;
    4. zpomalení kontrakce levé komory s výraznou hypertrofií.

    Se změnou srdeční frekvence (rychlejší nebo pomalejší) se doba trvání diastolické pauzy hlavně mění (podle toho se zkracuje nebo prodlužuje), zatímco doba trvání systolické pauzy se významně nemění. Při výrazné tachykardii a stejném trvání systolických a diastolických pauzy vzniká srdeční melodie podobná rytmu kyvadla - rytmu kyvadla (se stejnou hlasitostí tónů I a II) nebo připomínajícímu srdeční rytmus plodu - embryokardie (I tón je hlasitější než II). Takové patologické srdeční rytmy mohou být detekovány útokem paroxysmální tachykardie, infarktu myokardu, akutní vaskulární nedostatečnosti, vysoké horečky atd..

    Rozdělení tónu I nad vrcholem srdce (plýtvání) nastává, když začíná systole levé a pravé komory současně, nejčastěji v důsledku blokády pravé nohy svazku Jeho nebo těžké hypertrofie levé komory. Někdy lze u zdravých lidí pozorovat nestabilní rozdělení tónu I v důsledku respiračních fází nebo změn polohy těla.

    V některých patologických stavech nad vrcholem srdce, spolu se základními tóny, mohou být detekovány další nebo extratony. Tyto extratony se nejčastěji vyskytují během diastolické pauzy a, méně často, během systoly (po I tónu). Diastolické extratony zahrnují tóny III a IV, jakož i tón otevření mitrální chlopně a perikardiální tón.

    Další tóny III a IV se objevují s poškozením myokardu. Jejich vznik je způsoben sníženým odporem stěn komor, což vede k abnormální vibraci během rychlého plnění komor krví na začátku diastoly (III tón) a během síňového systolu (IV tón).

    Tón III tedy následuje po II a IV tón je detekován na konci diastoly těsně před I. Tyto extratony jsou obvykle tiché, krátké, s nízkým tónem, někdy nestabilní a lze je určit pouze v pátém auskultačním bodě. Jsou lépe detekovány auskultací pomocí pevného stetoskopu nebo přímo uchem, v poloze pacienta ležícího na levé straně a také na výdechu. Při poslechu tónů III a IV by stetoskop neměl vyvíjet tlak na apikální oblast. Zatímco IV tón je vždy patologický.

    III lze slyšet občas u zdravých lidí, zejména u dětí a mladých mužů. Výskyt takového „fyziologického tónu III“ je vysvětlen aktivní expanzí levé komory, když je rychle naplněna krví na začátku diastoly.

    U pacientů s poškozením srdečního svalu jsou III a IV tóny často kombinovány se zeslabením tónu I nad vrcholem a tachykardií, což vytváří druh tříčlenné melodie připomínající žaludek cvalem cválajícího koně (cvalu). Takový rytmus vnímá ucho jako tři oddělené tóny, které se sledují v téměř stejných intervalech, a trojice tónů se pravidelně opakuje bez obvyklé delší pauzy..

    V přítomnosti III tónu vzniká tzv. Protodiastolický rytmus cvalu, který lze reprodukovat rychlým opakováním tří slabik, s důrazem na průměr: ta-ta-tata-ta-ta-ta-ta.

    V případě, že je pozorován IV tón, vznikne presystolický cvalný rytmus: ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta.

    Přítomnost III a IV tónů je obvykle kombinována s ostře vyjádřenou tachykardií, proto se oba další tóny sloučí do jediného zvuku uprostřed diastoly a současně je slyšet také třídobý rytmus (sumační rytmus cvalného rytmu).

    Tón otevření mitrální chlopně ("mitrální cvaknutí") je charakteristickým znakem stenózy levého atrioventrikulárního otvoru. Tento extraton se objevuje krátce po tónu II, je lépe slyšet na levé straně i při výdechu a je vnímán jako krátký, trhaný zvuk, přibližující se hlasitosti II a připomíná klikání v zabarvení. Obvykle je „mitrální cvaknutí“ kombinováno s tleskajícím tónem I, který vytváří charakteristickou tříčlennou melodii, která je srovnávána s křepelčím křikem („křepelčí rytmus“). Takový rytmus lze reprodukovat pomocí sylalabické fonace ta-t-ta-t-ta-ta-ta. se silným důrazem na první slabiku nebo opakování fráze „čas spánku“ s důrazem na první slovo. Výskyt „mitrálního cvaknutí“ je vysvětlen napětím svazků mitrálních chlopní fúzovaných podél komisur, když jsou vyčnívány do dutiny levé komory během otevírání ventilu na začátku diastole.

    U pacientů s konstrikční perikarditidou lze slyšet další typ protodiastolického extratonu nad vrcholem srdce. Tento tzv. Perikardiální tón, stejně jako „mitrální blikání“, je docela hlasitý a následuje bezprostředně po II. Současně se perikardiální tón nekombinuje s tleskajícím tónem I, takže se nevyskytuje melodie srdce, připomínající „křepelčí rytmus“..

    Hlavní příčinou systolického extratonu nad vrcholem srdce je prolaps (inverze) hrbolů mitrální chlopně do dutiny levé síně během systoly (prolaps mitrální chlopně). Tento extraton se někdy nazývá systolické kliknutí nebo kliknutí, protože se jedná o relativně hlasitý, ostrý a krátký zvuk, někdy ve srovnání se zvukem klepání na bič.

    Během auskultace nad srdeční základnou se postupně poslouchá druhý a třetí auskultační bod. Technika pro vyhodnocení tónů je stejná jako pro auskultaci nad vrcholem. V naslouchacích bodech chlopní aorty a plicní tepny je normální tón II hlasitější než I, protože tyto ventily se podílejí na tvorbě II tónu, zatímco tón I na základně je vodivý. Normální melodie srdce nad srdeční základnou ve druhém a třetím auskulturním bodě tedy může být znázorněna následovně: ta-ta ta-ta ta-tam.

    V řadě patologických stavů může být II tón nad aortou nebo plicní tepnou zeslaben, zvýrazněn a rozdělen. Útlum tónu II ve druhém nebo třetím bodě, říkají, pokud je v daném auskultačním bodě II tón v objemu roven I nebo tišší než to. Oslabení II tónu nad aortou a plicní tepnou nastává se stenózou jejich úst nebo nedostatečností odpovídající chlopně. Výjimkou z tohoto pravidla je stenóza aortálního otvoru aterosklerotického původu: v tomto defektu je naopak II tón obvykle hlasitý.

    Poté, co odhadli poměr hlasitosti tónů I a II v každém z těchto dvou bodů nad srdeční základnou, porovnají hlasitost tónů II. Za tímto účelem se poslouchá postupně ve druhém a třetím bodě, přičemž se věnuje pozornost pouze hlasitosti II tónu. Pokud je tón II v jednom z těchto auskultačních bodů hlasitější než v druhém, mluví o přízvuku II tónu v daném bodě. K přízvuku II tónu nad aortou dochází se zvyšujícím se krevním tlakem nebo s aterosklerotickým zhutňováním aortální stěny. Důraz II tónu na plicní tepnu lze normálně pozorovat u zdravých mladých lidí, nicméně jeho detekce ve vyšším věku, zejména v kombinaci s rozštěpením II tónu (tatra) v tomto bodě, obvykle naznačuje zvýšení tlaku v plicní cirkulaci, například s mitrální srdeční vadou nebo chronickou obstrukční bronchitidou.

    V některých případech může auskultace přes spodní část srdce odhalit další tóny. Například u pacientů s vrozenou stenózou aorty je někdy slyšet systolický extraton připomínající cvaknutí ve druhém auskultačním bodě..

    Ve čtvrtém auskultačním bodě, normálním i nad vrcholem, je tón I hlasitější než P. To je způsobeno účastí trikuspidální chlopně na tvorbě I tónu a vodivou povahou II tónu v tomto bodě. Možné změny hlasitosti tónu I ve čtvrtém bodě jsou obecně podobné změnám nad vrcholem. V případě nedostatečnosti trikuspidální chlopně je tedy detekováno oslabení tónu I nad základnou xiphoidního procesu a posílení tónu I v kombinaci s tónem otevření trikuspidální chlopně („trikuspidální švih“) - s extrémně vzácnou stenózou pravého atriovenózně-trikulárního otevření.

    Jak již bylo zmíněno, při auskultaci srdce v přestávkách mezi tóny mohou být někdy slyšet zvukové jevy, které se od nich liší - zvuky srdce, které jsou delší a složitější zvuky nasycené podtóny. Pokud jde o jejich akustické vlastnosti, srdeční šelest může být tichý nebo hlasitý, krátký nebo dlouhý, klesající nebo rostoucí, a v zabarvení - řezání, řezání, škrábání, dunění, pískání atd..

    Srdeční šelesty detekované v intervalu mezi tóny I a II se nazývají systolické a zvuky slyšitelné po tónu II se nazývají diastolické. Méně časté, zejména u suché (fibrinózní) perikarditidy, není dlouhodobý hluk nad srdcem vždy jasně spojen s žádnou fází srdečního cyklu..

    Systolické a diastolické šelesty jsou výsledkem poruch laminárního proudění krve v odpovídající fázi srdečního cyklu. Příčiny turbulence v krevním řečišti a její přeměna z laminárního na turbulentní mohou být velmi rozmanité. Skupina hluku pocházejícího z vrozených nebo získaných srdečních vad, jakož i poškození myokardu, se nazývá organická. Hluky způsobené jinými příčinami, které nejsou kombinovány se změnami tónů, expanzí srdečních komor a známkami srdečního selhání, se nazývají funkční nebo nevinné. Diastolické šelesty jsou zpravidla organické a systolické šelesty mohou být organické i funkční.

    Po zjištění hluku během auskultace srdce ve standardních bodech je nutné stanovit:

    • fáze srdečního cyklu, ve které je slyšet hluk (systolický, diastolický, systolodiastolický);
    • doba trvání šumu (krátká nebo dlouhá) a jaká část fáze srdečního cyklu, kterou zabírá (protodiastolická, mezodiastolická, presystolická nebo pandiastolická, časná systolická, pozdní systolická nebo pansystolická);
    • objem hluku obecně (tichý nebo hlasitý) a změna objemu ve fázi srdečního cyklu (snižování, zvyšování, snižování-zvyšování, zvyšování nebo snižování nebo monotónní);
    • zabarvení hluku (foukání, praní, řezání atd.);
    • bod maximálního hlasitého zvuku (maximum punctum) a směr jeho chování (levá axilární fossa, karotidová a subklaviánská tepna, mezikapulární prostor);
    • variabilita šumu, tj. závislost hlasitosti zvuku, zabarvení a trvání na poloze těla, respiračních fázích a fyzické aktivitě.

    Dodržování těchto pravidel ve většině případů umožňuje vyřešit otázku, zda je hluk funkční nebo organický, a také určit nejpravděpodobnější příčinu organického hluku..

    Nejčastěji se vyskytují u srdečních vad, jako je stenóza levého atrioventrikulárního otevření a nedostatečnost aortální chlopně, mnohem méně často - se stenózou pravého atrioventrikulárního otvoru, nedostatečností plicní chlopně atd..

    Diastolická šelest nad vrcholem srdce je slyšet se stenózou levého atrioventrikulárního foramenu a ve většině případů je kombinována s „křepelčím rytmem“. V počátečních stádiích mitrální stenózy může být detekována pouze na začátku diastoly bezprostředně po „mitrálním cvaknutí“ (zmenšující se protodiastolický šelest) nebo pouze na konci diastoly před tleskáním I (zvýšení presystolického šelestu). Při těžké mitrální stenóze se hluk stává pandiastolickým, získává zvláštní nízký, drsný zabarvení a je někdy určován palpací nad vrcholem srdce ve formě jevu „kočičí ostřičky“. Diastolická šelest mitrální stenózy je obvykle slyšet v omezené oblasti a zdaleka se nešíří. Obvykle je lépe detekována v poloze pacienta ležícího na levé straně a zesiluje se po cvičení.

    Měkká, jemná diastolická (presystolická) šelest nad vrcholem srdce je někdy slyšet také u pacientů se závažnou nedostatečností aortální chlopně. Jedná se o hluk tzv. Funkční mitrální stenózy (Flintův šum). Vyplývá to ze skutečnosti, že v průběhu diastolového období zvyšuje zpětný tok krve z aorty do levé komory ventilační list přední mitrální chlopně, čímž se zužuje atrioventrikulární otvor.

    Diastolický šepot uslyšený ve druhém auskultačním bodě naznačuje nedostatečnost aortální chlopně. V rané fázi vzniku defektu však lze diastolickou šelest aortální nedostatečnosti slyšet pouze v mezikontálním prostoru III nalevo od hrudní kosti, tj. v bodě Botkin-Erb, který odpovídá anatomické projekci aortální chlopně. Obvykle je „měkký“, fouká, slábne, jako by „lil“, je lépe detekován ve stoje nebo vsedě s tělem nakloněným dopředu, stejně jako v poloze ležení na pravé straně. Současně se po cvičení sníží šum.

    Při těžké nedostatečnosti aortální chlopně se diastolický šelest obvykle šíří do krčních a subklaviálních tepen. Nad aortou je II. Tón u těchto pacientů zpravidla ostře oslaben nebo dokonce zcela chybí. Nad vrcholem je také zeslaben tón v důsledku diastolického přetečení levé komory.

    Diastolická šelest ve třetím auskultačním bodě je zřídka detekována. Jedním z důvodů může být nedostatečnost plicní chlopně. Kromě toho je u pacientů se závažnou hypertenzí plicního oběhu někdy stanovena tichá, foukající diastolická šelest v mezikontálním prostoru II na levém okraji hrudní kosti. To je hluk relativní nedostatečnosti plicní chlopně (Graham - tichý hluk). Jeho výskyt je vysvětlen rozšířením infundibulární části pravé komory a ústí plicní tepny prodloužením jejího ventilového prstence. V přítomnosti otevřeného botallaltu spojujícího aortu s plicní tepnou je slyšet kombinovaný systolodiastolický šelest ve třetím auskultačním bodě. Diastolická (protodiastolická) složka takového šumu je lépe slyšet v poloze na zádech, nedochází k jejímu šíření a mizí nebo významně oslabuje, když je pacient napjatý ve výšce hlubokého dechu (Valsalvův test)..

    Diastolická šelest ve čtvrtém auskulturním bodě je také detekována zřídka a ukazuje na přítomnost stenózy pravého atrioventrikulárního otvoru. Je slyšet v omezené oblasti nad základnou xiphoidního procesu a nalevo od periosternální linie, zesílené v poloze pacienta na pravé straně a zhluboka se nadechne. Spolu s diastolickým šepotem lze s touto vadou také určit mizející tón a „trikuspidální cvaknutí“. "křepelčí rytmus".

    Může být způsobena nedostatečností atrioventrikulárních chlopní (chlopňového nebo svalového původu), stenózou aorty a plicní tepny, defektem srdečního septa a některými dalšími důvody. Charakteristickými rysy organického systolického hluku jsou jeho objem, trvání a hrubý zabarvení. Někdy poslouchá po celém povrchu srdce, avšak maximální hlasitost a doba trvání jeho zvuku jsou vždy určeny v bodě auskultace ventilu nebo díry, kde tento hluk vznikl. Kromě toho mají často organické systolické šelesty charakteristické zóny záření.

    Dalším rysem takových zvuků je jejich relativní stabilita, protože jsou dobře slyšet na různých pozicích pacienta, v obou fázích dýchání a po cvičení jsou vždy zesíleny..

    Organický systolický šelest nad vrcholem srdce je slyšet s nedostatečností mitrální chlopně. Má klesající povahu a obvykle se kombinuje s oslabením nebo dokonce úplným zmizením tónu I. Často je také detekován III tón současně. Hluk je zesílen, když pacient leží na levé straně, zatímco zadržuje dech, zatímco vydechuje, po cvičení. Charakteristickou oblastí jeho ozáření je levá axilární fossa. Někdy je lépe slyšet v pátém auskultačním bodě. Systolická šelest nedostatečnosti mitrální chlopně může být způsobena strukturálními změnami v samotném chlopni (cicatricial prasknutí cusps, separace akordů) nebo dilatací dutiny levé komory s expanzí vláknitého prstence chlopně (relativní nedostatečnost mitrální chlopně). Valvulární šelest je obecně hlasitější, hrubší a delší než svalnatý a má velkou ozařovací zónu. V některých případech však mají ventilové a svalové zvuky velmi podobné akustické vlastnosti..

    Organický systolický šelest ve druhém auskultačním bodě se stanoví stenózou úst aorty. Často je tak hlasitý a hrubý, že je jasně slyšitelný po celé oblasti srdce a někdy je dokonce hmatatelný na úchytce hrudní kosti nebo napravo od ní ve formě systolického chvění. Hluk se zpravidla šíří do karotických a subklaviálních tepen, často se také určuje v mezikapulárním prostoru na úrovni hrudních obratlů I-III. Současně ve směru levé axilární fosílie její intenzita ustupuje. V klidové poloze je šum zesílen. Nad aorta II tón může být oslaben, avšak při těžké ateroskleróze je naopak posílen.

    S malým stupněm stenózy aorty v ústech nebo nerovnosti jejích stěn způsobené aterosklerotickou lézí lze systolický šelest nad aortu detekovat tak, že požádáme pacienta, aby zvedl ruce za hlavu, což vytváří podmínky pro to, aby se cévní svazek přiblížil ke sternu (symptom Sirotinin-Kukoverov).

    Organický systolický šelest ve třetím auskultačním bodě je zřídka slyšet. Jedním z důvodů může být stenóza úst plicní tepny. U pacientů s defektem síňového septa je také detekován systolický šelest nad plicní tepnou, ale ve většině případů není příliš hlasitý, krátký, má měkké zabarvení a nerozšíří se daleko, což se podobá funkčnímu šumu, pokud jde o jeho akustické vlastnosti..

    S otevřeným botalickým kanálem je ve třetím auskulturním místě stanoven systolodiastolický šelest, jehož systolická složka je obvykle drsná a hlasitá a šíří se do celé prekordiální oblasti, krčních cév, do levé axilární fosílie a do mezikapulárního prostoru. Jeho rysem je významné oslabení během Valsalvova testu.

    Organický systolický šelest ve čtvrtém auskulturním bodě je charakteristický pro tricuspidální chlopňovou nedostatečnost, která může být stejně jako mitrální nedostatečnost chlopňového nebo svalového původu. Hluk se snižuje, není nutně kombinován se zeslabováním tónu I a dalších tónů III a IV, je prováděn na obou stranách hrudní kosti a nahoru podél jejího levého okraje a na rozdíl od jiných srdečních šelestů je zesílen inspirací (příznak Rivero-Corvallo).

    Jedna z nejhlasitějších a nejhrubších systolických šelestů v oblasti srdce je charakteristická pro interventrikulární defekt sept. (Tolochinov-Rogerova choroba). Epicentrum jeho zvuku je umístěno nad hrudní kostí nebo na jejím levém okraji na úrovni mezikontálních prostorů III-IV. Hluk je slyšet lépe, když leží a šíří se do levé axilární fosílie, do mezikapulárního prostoru, do brachiálních tepen a příležitostně do krku. Hlasitost tónu I nad horní částí je obvykle zachována.

    Hrubý systolický šelest v oblasti srdce je také určen během koarktace (vrozené zúžení) aorty. Může se šířit až ke krku, ale jeho epicentrum se nachází v mezikapulárním prostoru vlevo od hrudních obratlů II-V.

    Nejcharakterističtější pro dětství a dospívání. Jejich vzhled je nejčastěji z následujících důvodů:

    • neúplné dodržování tempa vývoje různých srdečních struktur;
    • dysfunkce papilárního svalu;
    • abnormální vývoj akordů;
    • zvýšený průtok krve;
    • změna reologických vlastností krve.

    Funkční systolické šelesty jsou nejčastěji slyšeny nad plicní tepnou, vrcholem srdce a na levém okraji hrudní kosti v mezikontálním prostoru III-IV, méně často přes aortu. Mají řadu funkcí, jejichž znalost umožňuje rozlišovat tyto zvuky od systolických zvuků organického původu. Funkční systolické šelesty jsou charakteristické zejména pro následující příznaky:

    • jsou slyšet pouze v omezené oblasti a nikde se nerozšiřují;
    • zvuk je tichý, krátký, fouká; Výjimkou je hluk spojený s dysfunkcí akordů a papilárních svalů, protože někdy mají zvláštní hudební zabarvení, které je srovnáváno se zvukem cinkající nebo praskající struny;
    • labilní, protože mohou změnit své zabarvení, objem a trvání, vzniknout nebo naopak zmizet pod vlivem psychoemotorických a fyzických stresů, se změnou polohy těla, v různých fázích dýchání atd.;
    • nejsou doprovázeny změnami tónů I a II, výskytem dalších tónů, rozšiřováním hranic srdce a známkami selhání oběhu; s prolapsem mitrální chlopně lze určit systolický extraton.

    Anemický systolický šelest detekovaný u pacientů s těžkou anémií, funkční hluk lze přiřadit pouze podmíněně jako mechanismus jeho tvorby a akustické charakteristiky. Při vzniku tohoto hluku, spolu se snížením viskozity krve a zrychlením průtoku krve, hraje určitou roli také dystrofie myokardu, často pozorovaná u anémie.

    Anemický hluk je lépe slyšet na levém okraji hrudní kosti nebo přes celou oblast srdce. Může být hlasitý, někdy docela hrubý, s hudebním nádechem, často se šíří do velkých cév, zesiluje se, když se pacient pohybuje z horizontální do vertikální polohy, stejně jako po fyzické námaze..

    Hluk perikardiálního tření označuje mimokardiální zvuky. Za normálních okolností hladké zvlhčené listy perikardu klouže tiše během srdečních kontrakcí. K perikardiálnímu tření dochází nejčastěji u suché (fibrinózní) perikarditidy a je to jediný objektivní znak. Zanícené listy srdeční košile zdrsnou kvůli přítomnosti fibrinových usazenin na jejich povrchu.

    Hluk může také nastat v akutním období infarktu myokardu a v některých jiných patologických stavech, které narušují hladkost perikardiálních listů, například s urémií, těžkou dehydratací, tuberkulózou nebo nádorem, včetně metastatického poškození srdeční košile.

    Hluk perikardiálního tření nemá žádnou typickou lokalizaci, nejčastěji je však detekován v oblasti absolutní srdeční tuposti na levém okraji hrudní kosti nebo nad spodní částí srdce na úchytce hrudní kosti. Obvykle je slyšet v omezené oblasti a nikde se nešíří, může být tichý nebo hlasitý a připomínat šustění, škrábání, škrábání nebo drhnutí v zabarvení a někdy je tak drsné, že dokonce pohmatá.

    Hluk perikardiálního tření lze detekovat jak v systole, tak v diastole, ne vždy se s nimi přesně shoduje a je často vnímán jako kontinuální hluk se zesílením v jedné z fází. Je vnímán jako zvuk, který se vyskytuje na samém povrchu stěny hrudníku, a stlačení stetoskopem způsobí zvýšení hlasitosti. Současně jsou další srdeční šelesty vnímány jako pocházející z hlubin hrudníku.

    Zvuk perikardiálního tření je lépe slyšet, když stojí nebo sedí s tělem nakloněným dopředu, s hlubokým dechem se jeho intenzita snižuje. Navíc je vzhledem ke svému původu velmi variabilní: na krátkou dobu může změnit své umístění, spojení s fázemi srdečního cyklu a akustické charakteristiky. Když je perikardiální dutina naplněna exsudátem, hluk zmizí a po absorpci výtoku se znovu objeví.

    Někdy jsou dechové zvuky synchronní s jeho činností slyšitelné v levém obrysu srdce, což může být zaměněno za zvuky srdečního původu. Příkladem takového hluku je pleuro-perikardiální šelest, ke kterému dochází při místním zánětu pohrudnice přímo sousedící se srdcem, zejména pohrudnice lemující levý žebrový bráničkový sinus. Na rozdíl od většiny srdečních šelestů je tento mimokardiální šelest zesílen hlubokým dechem, zatímco když vydechujete a zadržujete dech, výrazně to oslabuje nebo úplně zmizí.

    Detekce systolických a diastolických šelestů v jednom z auskultačních bodů naznačuje kombinovanou srdeční vadu, tj. přítomnost nedostatečnosti ventilu slyšitelná v daném bodě a stenóza odpovídajícího otvoru. Detekce organického systolického šelestu v jednom bodě a diastolického šelestu v jiném bodě naznačuje kombinovanou srdeční vadu, tj. porazit dva různé ventily současně.

    Při poslechu šumu v různých bodech auskultace ve stejné fázi srdečního cyklu je nutné určit, ke kterému ventilu patří, porovnáním objemu, zabarvení a doby trvání šumu v každém bodě, jakož i směru jeho chování. Pokud se tyto vlastnosti liší, má pacient kombinovanou srdeční vadu. Pokud je hluk podobný z hlediska akustických charakteristik a nemá zóny chování, mělo by být provedeno vyšetření srdce podél linie spojující dva body, ve kterých jsou slyšeny. Postupné zvyšování (snižování) objemu a trvání hluku z jednoho bodu do druhého naznačuje jeho tvorbu ve ventilu (díře), do které patří maximální zvukový bod, a vodivou povahu hluku v jiném bodě. Naopak, pokud objem a doba trvání hluku nejprve ustoupí a poté opět stoupá, je pravděpodobné, že dojde ke kombinované srdeční vadě, například stenóze levého atrioventrikulárního otvoru a nedostatečnosti aortální chlopně..

    Vyšetření srdce

    10 Vyšetření krevních cév

    Poslech břišní aorty

    Auskultační metoda umožňuje nejen vyhodnotit práci srdce nebo plic, může také poskytnout informace o stavu renálních tepen břišní aorty a dalších cév našeho těla. Tuto metodu používají cévní chirurgové, nefrologové a další specialisté, kteří se podílejí na vyšetření vaskulárního lůžka. Břišní aorta je slyšet na bílé nebo střední linii břicha..

    Vzdálenost od xiphoidního procesu hrudní kosti k pupku je místem, kde se dá naslouchat této velké lodi. Aorta je nejlépe slyšet při výdechu se zpožděným dýcháním. Při auskultaci nezapomeňte, že nadměrný tlak vyvíjený stetoskopem na cévu může způsobit stenotický šum a tím způsobit diagnostickou chybu. Během auskultace břišní aorty může být detekován systolický šelest..

    Taková situace zpravidla naznačuje, že pacient má zánět stěn aorty (aortitida), aneuryzma (expanze) aorty nebo její stlačení něčím z vnitřních orgánů. V závislosti na tom, kde je hluk detekován, může nastat jedna nebo druhá patologie. Pokud je hluk slyšet v procesu xiphoidů, pak mohou patologické procesy ovlivnit hrudní aortu nebo celiakální kmen. Detekce hluku na úrovni pupku naznačuje zvýšený průtok krve v pupečních cévách, jakož i změnu průtoku krve v safénových žilách břicha, ke kterému dochází při cirhóze.

    Vyšetření renální arterie

    Vyšetření ledvinných tepen je důležité při identifikaci stenózy ledvin nebo abnormálních renálních cév. Anatomické umístění renálních tepen na úrovni 1–2 bederních obratlů umožňuje auskultace vpředu i vzadu. V poloze na zádech pacient vydechuje a zadržuje dech. V této poloze lékař „vrhne“ hlavu stetoskopu do přední břišní stěny. Místo pro poslech renálních tepen vpředu je bod, který je 2-3 cm nad pupkem a ve stejné vzdálenosti mimo pupek..

    Aby pacient mohl poslouchat ledvinové tepny zezadu, musí si sednout. Stetoskop je namontován nad volným okrajem 12. žebra. Výše uvedené charakteristiky srdečních zvuků a zvuků nejsou zdaleka kompletní. Lze je klasifikovat podle mnoha dalších parametrů.

    A celou tuto rozmanitost lze získat díky zdánlivě jednoduché, ale velmi důležité a neméně informativní diagnostické metodě - auskultace

    Auscultation Points

    Neznalému pacientovi při jmenování terapeutem se může zdát, že lékař nesystematicky „strká“ stetofonendoskopem na různých místech a pak říká „něco chytrého“. Ve skutečnosti tomu tak není. Dlouhodobě experimentálně identifikované auskultační body, které ukazují objektivní obraz.

    Vývoj auskultačního algoritmu šel něco takového - byl pořízen konkrétní poslechový bod, zaznamenáno na obrázku anatomického atlasu, byly zaznamenány zvukové efekty, a poté byla nahromaděná data ověřena objektivními vyšetřovacími údaji. Pak jsme se přesunuli k dalšímu poslechovému bodu.

    Body optimální auskultace nejsou anatomickou projekcí místa výskytu tónů (výjimkou je tón plicní tepny (dále jen LA)). To je místo, kde je zkoumaný tón nejzřetelněji prováděn a kde jiné zvukové efekty přinejmenším narušují jeho poslech..

    Při poslechu srdečních tónů je třeba dodržovat diagnostickou sekvenci. V klinické praxi se používají dva řádky auskultace srdce, tzv. Pravidla „8 ki“ a „kruh“.

    "Osm" znamená, že ventily jsou studovány sestupně v souladu s frekvencí jejich revmatických lézí:

    • I - odpovídá místu anatomické projekce vrcholu srdce. Zde poslouchají MK a levý atrioventrikulární otvor;
    • Druhý auskultační bod srdce se nachází ve 2. mezikontálním prostoru na pravém okraji hrudní kosti (poslouchejte AK a ústí aorty);
    • III, který se také nachází ve 2. mezikontálním prostoru, avšak podél levého okraje hrudní kosti (auskultace ventilu a ústí letadla);
    • ve čtvrté, umístěné na základně xiphoidního procesu, je slyšet trikuspidální chlopně a pravý atrioventrikulární otvor;
    • V-I (Botkina-Erba), je další s auskultací AK. Nachází se ve 3. mezikontálním prostoru na levém okraji hrudní kosti..

    Podle pravidla "kruh" je první "auskultované" ventilové zařízení vyhodnoceno. Dále - „externí“, pak - v dalším bodě.

    To znamená, že auskultace srdce se provádí v pořadí: MK, tricuspid, AK a LA chlopně, konečně - 5.. Body jsou stejné jako v předchozí metodě, mění se pouze pořadí jejich studia.

    Všimněte si, že lékaři se začínají učit algoritmus auskultace od studentské lavice a postupně získávají zkušenosti. Čím více zkušeností - přesnější diagnostika a vyšší automatizace nezbytných akcí.

    Pro referenci. K otázce: Proč lékaři nosí na krku stetofonendoskop. Diagnostická přesnost je zajištěna pouze při použití stejného nástroje - vašeho.

    Rozdělení výsledků

    Výsledky auskultace srdce u zdravého a nemocného člověka se výrazně liší. Pokud nejsou ventily narušeny, lékař uslyší „melodii“, která se skládá ze střídavých trhavých zvuků. Přísná posloupnost napětí a relaxace myokardu se nazývá srdeční cyklus..

    Fyziologie konceptu se skládá ze tří fází:

    1. Systole síně. První fáze netrvá déle než 0,1 sekundy, během které je stresována svalová tkáň srdeční komory.
    2. Komorová systole. Trvání - 0,33 sekundy. Na vrcholu kontrakce myokardu má fotoaparát formu koule a zasáhne hrudní stěnu. V tuto chvíli je apikální impuls pevný. Krev je vytlačována z dutin do cév, poté začíná diastola a myokardiální vlákna komory se uvolňují.
    3. Poslední fáze - uvolnění svalové tkáně pro následný příjem krve.

    Výše uvedené zvuky se nazývají tóny. Jsou dvě: první a druhá. Každý z nich má akustické parametry, které jsou způsobeny hemodynamikou (krevním oběhem). Výskyt zvuku srdečního tónu je určen rychlostí myokardu, stupněm naplnění komor krví a funkčním stavem chlopní. První tón - charakterizuje systolickou fázi (vypuzování tekutiny z dutin), druhý - diastole (relaxace myokardu a průtok krve). Srdeční rytmus je charakterizován vysokým stupněm synchronizace: pravá a levá polovina vzájemně harmonicky interagují. Proto lékař uslyší pouze první dva tóny - to je norma. Kromě prvních dvou jsou zde další zvukové prvky - třetí a čtvrtý tón, jejichž slyšitelnost naznačuje patologii u dospělého, v závislosti na bodech naslouchání srdci, kde je určeno porušení. Třetí je vytvořen na konci komorové výplně, téměř okamžitě po druhé. Existuje několik důvodů pro jeho vznik:

    • zhoršená svalová kontraktilita;
    • akutní infarkt myokardu;
    • angina pectoris;
    • síňová hypertrofie;
    • srdeční neuróza;
    • zárodečné organické tkáňové změny.

    Čtvrtý patologický tón se vytváří těsně před prvním a u zdravých lidí je nesmírně obtížné slyšet. Popisuje se jako tichá a nízká frekvence (20 Hz). Pozorováno s:

    • snížená kontraktilní funkce myokardu;
    • infarkt;
    • hypertrofie;
    • hypertenze.

    Zvuky, které vznikají, když se krev pohybuje zúženým průsvitem krevních cév, se nazývají srdeční šelesty. Hluk se normálně nevyskytuje a slyší ho pouze tehdy, když je patologie chlopní nebo různých defektů příček. Existují organické a funkční zvuky. První z nich jsou spojeny se strukturálními defekty chlopní a vazokonstrikcí a ty druhé jsou spojeny se změnami anatomie souvisejícími s věkem, které je třeba vzít v úvahu při auskultaci srdce u dětí. Dítě s takovými zvuky je považováno za klinicky zdravé..

    Interpretace výsledků

    Při provádění auskultace srdce je důležité vyhodnotit tóny podle:

    • správný rytmus;
    • počet slyšených tónů;
    • zvukový řád;
    • poměr sonority a trvání prvního a druhého tónu;
    • přítomnost dalších zvuků (tónů a zvuků).

    U mladých lidí s nízkou výživou je pozorováno fyziologické zvýšení hlasitosti tónů. U obézních pacientů je naopak pozorováno oslabení zvuku v důsledku tloušťky podkožní tukové vrstvy. Normálně je tento jev pozorován u sportovců (v důsledku svalové hmoty) nebo u jedinců s hustou a zesílenou stěnou hrudníku.

    Patologické poklesy zvuku mohou být způsobeny emfyzémem, pneumo-, hemo- a hydrotoraxem. Mezi intrakardiální příčiny snížené zdravosti patří: myokarditida a dystrofické změny v myokardu, expanze dutin komor.

    Zvuk je u jedinců s tenkou stěnou hrudníku, sníženou výživou, dutinou v plicích, se smrštěním plic, anémií, thyrotoxikózou.

    Izolovaná změna objemu

    U pacientů s nedostatečností chlopně (MK nebo tricuspid), aortální stenózou, zhoršenou schopností myokardu stahovat se srdečním selháním, výraznými kardiovaskulárními změnami a s cicatrikální degenerací po infarktu myokardu lze pozorovat prudký pokles sonority 1. tónu..

    Ke zvýšení jeho sonority může dojít při zrychleném srdečním rytmu (tachykardie), thyrotoxikóze, MK stenóze.

    Rozdělení 1. tónu je indikativní pro pacienty s blokádou nohou svazku jeho.

    Oslabený druhý tón je auskultován se znatelným snížením krevního tlaku, nedostatkem AK nebo LA, defekty aorty, stenózou aorty.

    2. tón nad aortou je zvýšen u jedinců s arteriální hypertenzí, aterosklerotickými vaskulárními lézemi, syfilitickou aortitidou a stenózou AK. Zvukové zlepšení oproti LA je zaznamenáno u plicních chorob různých etiologií.

    Patologický 3. tón je slyšet u pacientů se sníženou komorovou kontraktilitou (myokarditida, srdeční selhání, infarkt myokardu), nedostatečnost MK nebo tricuspidálních chlopní, těžká vagotonie, jakož i přítomnost cicatrikálních nebo hypertrofických změn v srdečním svalu.

    Patologický 4. (cvalní rytmus) je slyšet u pacientů s myokarditidou, srdečním selháním, infarktem myokardu, aortální stenózou, hypertenzí.

    Vlastnosti auskultační techniky

    Vyšetření srdce bylo nejprve provedeno stetoskopem. Jedná se o malou dřevěnou trubku s koncovkami ve tvaru nálevky. Následně byl vynalezen fonendoskop s kombinovanou hlavou s membránovým zvonkem pro zesílení nízkofrekvenčních a vysokofrekvenčních zvuků..

    Lékaři vkládají své zkumavky do obou uší a snaží se zachytit sebemenší zvukové odchylky. Předpokladem pro auskultaci je ticho, protože zvuky ze strany narušují odlišení zvuků přicházejících ze srdce.

    Můžete si také přečíst: Příčiny srdečního šelestu u novorozence

    Vnímání zvukového signálu je narušeno ze subjektivních důvodů:

    • když je lékař unavený;
    • ve stáří.

    To je vážná nevýhoda metody. Pacient musí být poslouchán opakovaně, vyšetřován, lhát, stát, po dřepu. V současné době se připravují stetoskopy s funkcí zesílení zvukového signálu a filtračního šumu, které nahradí fonendoskopy. Tato auskultace se stane objektivnější a spolehlivější..

    To však nezbavuje lékaře odpovědnosti za shromažďování zkušeností s rozpoznáváním srdečních tónů a hluků..

    Co je to auskultace

    Nejprve se provádí srdeční auskultace, aby se pochopil její stav. Tento jednoduchý, velmi málo časově náročný postup je jednou z nejdůležitějších diagnostických metod, které umožňují komplexní hodnocení fungování kardiovaskulárního systému. Umožňuje poslouchat a hodnotit tóny, rytmus a srdeční frekvenci.

    Pouze pomocí stetofonendoskopu a získaných zkušeností je možné přesně posoudit současný stav pacienta. Z tohoto důvodu je metoda auskultace používána ve všech zdravotnických zařízeních, jak ve městě, tak v regionech, kde není drahé diagnostické vybavení.

    Auskultace je schopna poskytnout informace v přítomnosti nemocí, jako jsou:

    • srdeční choroba. Toto onemocnění je charakterizováno výskytem hluku a dalšími tóny, které se objevují v důsledku hrubých hemodynamických poruch (krevní pokrok) při pohybu v srdečních komorách..
    • perikarditida. Toto onemocnění se vyznačuje zánětem perikardiálního vaku, který se odráží ve zvukovém doprovodu perikardu - třením (suchá perikarditida) nebo tupými zvuky srdce (perikardiální výpotek).
    • bacendokarditida (infekční endokarditida), ve které jsou zvuky a tóny charakteristické pro srdeční vady.

    Auskultace samozřejmě nemůže fungovat jako konečná diagnostická metoda. Pokud máte podezření na konkrétní onemocnění, lékař napíše doporučení k vyšetření v závislosti na tom, co slyšel při poslechu.

    Výhody a nevýhody auskultace

    Mezi výhody metody patří její dostupnost, rychlost implementace, schopnost detekovat nemoci v raných stádiích (srdeční šelest může být slyšen v nepřítomnosti stížností, tj. Dokud se neobjeví jasné klinické příznaky).

    „Lidský faktor“ (například malý zážitek z poslechu) a riziko chyby, potřeba dalších objasňujících studií jsou mínusy.

    Funkce poslechu

    Pro dosažení co nejspolehlivějších výsledků musí být srdeční auskultace provedena v teplé a tiché místnosti. Na začátku vyšetření musí pacient dýchat klidně a rovnoměrně. Dále ho doktor žádá, aby zadržel dech na hlubokém výdechu. To vám umožní snížit množství vzduchu v plicích, eliminuje přítomnost cizího plicního hluku a zlepšuje auskultační obraz.

    Poloha těla pacienta závisí na závažnosti jeho stavu a podezření na patologii. Při počátečním vyšetření se provádí auskultace srdce ve svislém stavu, pokud to stav pacienta nebo sezení umožňuje. A také ve vodorovné poloze (pacient nejprve leží na zádech, poté na levé straně). Kromě toho lze provést test Valsalvy. Poslech se také opakuje po malé fyzické námaze..

    Vyšetření může být provedeno s mírným trupem vpřed (umožňuje vám slyšet hluk perikardiálního tření), stojící se zvednutými rukama a mírným trupem vpřed (pokud máte podezření na poškození aortální chlopně (dále jen AK)), stejně jako ležel na levé straně (auskultace mitrální chlopně (dále) MK)).

    Další metody objektivního vyšetření: bušení srdce a bicí nástroje

    Počáteční jmenování pacienta není omezeno na poslech srdečních zvuků. Pro podrobnější diagnostiku se používají palpační a bicí metody, které nevyžadují další zařízení.

    Palpace (palpace) je způsob, jak určit bolestivost vnějších a hlubokých struktur, lokalizaci a změnu velikosti orgánů. Technika provádění zahrnuje povrchovou detekci podkožních formací nebo „ponoření“ lékařských prstů do měkké tkáně. Nejinformativní metoda při studiu břišních orgánů.

    V kardiologii se palpace používá k posouzení hrudního a srdečního (apikálního) impulsu..

    S deformacemi v oblasti srdce hmatné:

    1. „Srdeční hrb“ - výčnělek hrudníku způsobený dlouhodobým progresivním onemocněním. Vývoj deformace je spojen s poddajností kostní tkáně v dětství pod vlivem zvětšené srdeční dutiny.
    2. U dospělých je výskyt patologických změn způsoben vývojem exsudativní perikarditidy (hromadění tekutin v perikardiálním vaku) - projevuje se hladkostí nebo výčnělkem mezikostálních prostorů.
    3. S aneuryzmou vzestupné aorty určují pacienti zjevnou patologickou pulsaci v oblasti paže (horní část) hrudní kosti. Na palpaci je fixována měkká, elastická formace, jejíž pohyby se shodují s pulzací karotických nebo radiálních tepen.

    Srdeční (apikální) impuls - projekce kontrakce myokardu na přední stěně hrudníku v oblasti největšího kontaktu. Lékař diagnostikuje aplikováním dlaně na oblast srdce (vlevo od hrudní kosti ve čtvrtém až pátém mezikontálním prostoru), po přibližném stanovení lokalizuje pomocí koncových prstů indexu a prostředních prstů.

    U pacientů s průměrnou hmotností bez doprovodné patologie se zaznamenává ve formě omezené (až 2 cm2 plochy) pulsace v 5 mezikontálním prostoru vlevo 1,5 až 2 cm uvnitř středové klavikulární linie.

    Orientace: u mužů je čtvrtý mezikontální prostor na úrovni bradavky, u žen - pod ním.

    K posunutí hranic dochází při expanzi dutin pravé nebo levé komory. Změny oblasti:

    • rozlitý (více než 2 cm2) - s vysokým postavením bránice (u těhotných žen, pacientů s patologií jater, ascites), kardioiomálie, vrásek plic;
    • omezené - s volným uložením orgánu na hrudník: hydro- nebo hemoperikard, plicní emfyzém, pneumotorax.

    V některých případech je diagnostikován „negativní srdeční impuls“, který se projevuje stažením hrudníku ve výšce pulsace periferních tepen. Tento jev je vysvětlen omezeným apikálním impulsem, který je lokalizován v oblasti žebra: s mírným vyčníváním kosti dochází k relativnímu zatažení sousední oblasti.

    Perkuse je metoda objektivního vyšetření pacienta k určení umístění orgánu (topografické) a strukturálních změn (srovnávací): čím hustší je tkáň, tím „tupější“ zvuk. Doktor snadno buší prstem přes hrudník: přímo nebo pomocí prst-pesimetr (dirigent pro zlepšení zvuku). V kardiologii se metoda používá k nepřímému odhadu velikosti orgánu v oblastech „tuposti“:

    • absolutní - oblast těsného uložení orgánu k hrudníku, stanovení pomocí tichého nárazu (bez plessimetru);
    • relativní (častěji se používá v praxi) - projekce na stěnu hrudníku předního povrchu orgánu.

    Možnosti a důvody posunu hranic jsou uvedeny v tabulce:

    Obecný pokles v oblasti orgánu je pozorován u emfyzému - vzduchem nafouknutá plíce „nepřecházejí“ bicí zvuk do srdce, ze kterého se hranice posouvají dovnitř.

    Kromě toho je šířka vaskulárního svazku stanovena na úrovni druhého mezikostálního prostoru (vlevo a vpravo) pomocí tichého nárazu. Jako průměr srdce je označeno mírné tlumení zvuku 0,5 cm směrem ven od okrajů hrudní kosti (normální hodnoty jsou 4,5–5 cm). Posun levého okraje naznačuje patologii plicní tepny, vpravo - aorty.

    Jaké nemoci a stavy lze odhalit auskultací

    Je třeba poznamenat, že před několika desítkami let byla srdeční auskultace jednou z mála metod pro diagnostiku onemocnění kardiovaskulárního systému. Lékaři důvěřovali pouze svým uším a prováděli složité diagnózy, nedokázali je potvrdit žádnými instrumentálními metodami, s výjimkou elektrokardiogramu nebo rentgenového snímání hrudníku.

    Moderní medicína je vybavena obrovským arzenálem metod a technologií, takže auskultace nezaslouženě zmizela v pozadí. Ve skutečnosti se jedná o levnou, dostupnou a rychlou metodu, která vám umožní přibližně identifikovat jednotlivce, kteří jsou podrobeni důkladnějšímu vyšetření v širokém proudu pacientů: ultrazvuk srdce, angiografie, Holterova sledování a další moderní, ale daleko od levných metod.

    Uvádíme hlavní charakteristiky patologických srdečních zvuků, které pomáhají identifikovat srdeční auskultaci.

    Změna zvuku tónů srdce

    • U myokarditidy je pozorováno oslabení 1 tónu - zánět srdečního svalu, dystrofie myokardu, nedostatečnost mitrální a trikuspidální chlopně.
    • K zesílení prvního tónu dochází zúžením mitrální chlopně - stenózou, těžkou tachykardií a změnami srdeční frekvence.
    • Oslabení druhého tónu je pozorováno u pacientů s poklesem krevního tlaku ve velkých nebo malých okruzích krevního oběhu, nedostatečností aortální chlopně a aortálními malformacemi.
    • K zesílení druhého tónu dochází s rostoucím krevním tlakem, zhutněním stěn nebo aterosklerózou aorty, stenózou plicní chlopně.
    • Oslabení obou tónů je pozorováno u obezity pacienta, dystrofie a slabé srdeční funkce, myokarditidy, hromadění tekutin v dutině srdečního vaku po zánětlivém procesu nebo traumatu, těžkém emfyzému.
    • Posílení obou tónů je pozorováno se zvýšenou kontraktilitou srdce, tachykardií, anémií, vyčerpáním pacienta.

    Vzhled srdečního šelestu

    Hluk je neobvyklý zvukový efekt navrstvený na tóny srdce. Hluk se vždy vyskytuje v důsledku abnormálního průtoku krve v dutinách srdce nebo při průchodu ventily. Hluk je vyhodnocen v každém z pěti bodů, což vám umožňuje navigovat, který z ventilů nefunguje správně.

    Je důležité vyhodnotit objem, sonoritu šumu, jejich prevalenci v systole a diastole, trvání a další charakteristiky

    1. Systolický šelest, tj. Šum během prvního tónu, může indikovat myokarditidu, poškození papilárních svalů, nedostatečnost bicuspidálních a tricuspidálních chlopní, prolaps mitrální chlopně, stenózu aorty a plicní chlopně, interventrikulární a atriální septální defekt, aterosklerotické srdeční změny. mohou být přítomny s MARS nebo malými abnormalitami srdce - pokud existují nějaké anatomické rysy ve struktuře orgánu a hlavních cév. Tyto funkce neovlivňují fungování srdce a krevního oběhu, ale mohou být detekovány pomocí auskultace nebo ultrazvuku srdce.
    2. Diastolická šelest je nebezpečnější a téměř vždy označuje srdeční choroby. Takové zvuky se vyskytují u pacientů se stenózou mitrálních a tricuspidálních chlopní, nedostatečnou funkcí aortálních a plicních chlopní, nádorů - atriálních myxomů.

    Abnormální srdeční rytmy

    • Cvalní rytmus je jedním z nejnebezpečnějších abnormálních rytmů. Tento jev se objevuje při rozdělování srdečních tónů a zvuků podobných rachotům kopyt „ta-ra-ra“. Takový rytmus se objevuje s těžkou dekompenzací srdce, akutní myokarditidou, infarktem myokardu.
    • Kyvadlový rytmus je dvoudobý rytmus se stejnými pauzy mezi 1 a 2 zvuky srdce, k nimž dochází u pacientů s arteriální hypertenzí, kardiosklerózou a myokarditidou.
    • Rytmus křepelky zní jako „spánek v čase“ a je kombinován s mitrální stenózou, když krev prochází úzkým ventilovým prstencem s velkým úsilím.

    Auskultace se nemůže stát hlavním kritériem pro stanovení této nebo té diagnózy. Nezapomeňte vzít v úvahu věk osoby, stížnosti pacienta, zejména jeho tělesnou hmotnost, metabolismus, přítomnost dalších nemocí. A kromě naslouchání srdci by měly být použity všechny moderní kardiologické studie..

    Při jmenování

    Procedura se provádí u všech pacientů, bez ohledu na pohlaví a věk, během počáteční studie prováděné lékaři. Navíc schopnost naslouchat srdci musí být vlastněna jakýmkoli lékařem a zdravotníkem.

    Vyšetření srdce přináší určité informace u následujících onemocnění:

    • Srdeční choroba. Fonické patologie spočívající v přítomnosti šumu a dalších tónů, jejichž povaha spočívá v narušení pohybu krve uprostřed srdečních komor.
    • Perikarditida srdce. Když uslyšíte zvuky tření v perikardu, spočívající ve tření zanícených listů perikardu proti sobě, za mokra zeslabených a tlumených srdečních zvuků.
    • Porucha srdečního rytmu, charakterizovaná změnou srdeční frekvence za 60 sekund.
    • Bakteriologická endokarditida doprovázená hlukem a tonalitou charakteristickou pro srdeční vady v důsledku zánětu srdečních chlopní.

    Fonendoskop - zařízení pro poslech srdce a plic

    Zvuky srdce

    Frekvence vibrací přenášených na hrudník je v rozsahu od 5 do 800 tz. Lidské ucho vnímá výkyvy v rozmezí 16 - 2000 Hz

    A abyste mohli tyto zvuky vnímat ve formě informací, potřebujete pozornost a dobrou praxi.

    U zdravého člověka jsou dva tóny srdce považovány za normální a fyziologické:

    • 1. - systolický (čtyřkomponentní);
    • 2. - diastolický (dvousložkový).

    První srdeční tón je tvořen komponentami chlopně, svalů, cév a síní. Poslouchají ho v prvním a čtvrtém bodě. Normálně má nízký, dlouhodobý zvuk. Musí se shodovat s apikálním impulsem.

    2. forma chlopně a cévních komponent. auscultated ve druhém a třetím bodě. Od prvního se vyznačuje delším trváním a vyšším zvukem.

    3. je slyšet u mladých lidí s nízkou výživou. Normálně je tichý, nízký a krátký.

    Fyziologický 4. zřídka, je slyšet normálně před prvním tónem, u dětí a dospívajících. Mělo by to být vzácné, nízké frekvence a ticho.

    Srdeční auskultační body

    Srdeční auskultační body

    Auskultace poslouchá zvuky srdce pomocí fonendoskopu, a to jak v prehospitální fázi, tak v nemocničním prostředí. Tato výzkumná metoda je zaměřena na počáteční diagnostiku vrozených srdečních vad, myokarditidy atd..

    Techniky zkoušek

    V některých případech je diagnostika srdečních zvuků obtížná, proto byste měli problém vyřešit pomocí řady technik.

    1. Pozice pacienta na jeho straně vám umožní lépe poslouchat zvuky srdce III a IV, jakož i hluk na mitrální chlopni, zejména s mitrální stenózou. Kromě toho musí být použit stetoskop bez membrány..
    2. Postavení pacienta s tělem mírně nakloněným dopředu (pacient by měl vydechovat a zadržovat dech) vám umožňuje podrobněji poslouchat tóny aortální chlopně. Stojí za to použít fonendoskop s membránou.

    ! Fonendoskop, na rozdíl od stetoskopu, má membránu, která zvyšuje vnímání zvuku.

  • S údaji o fuzzy auskultaci se doporučuje provést test s fyzickou aktivitou a pak studii opakovat znovu. Při mírné aktivitě se srdeční výdej zvyšuje, průtok krve se zrychluje, čímž zesiluje zvuk tónů. Cvičební test zahrnuje:
    • 3-5 stojící dřepy;
    • chůze na místě nebo v kruhu po dobu 1-2 minut.
  • Musíte vědět, že pokud máte na povrchu hrudi bohaté vlasy, měli byste místo poslechu srdečních tónů navlhčit vodou, namazat mastnou smetanou nebo jako poslední možnost před auskultací. Protože šum na pozadí může rušit poslech.

    Patologické tóny a zvuky, jejichž přítomnost byla stanovena pomocí auskultace, jsou následně hodnoceny kardiologem. Zaznamenávají tedy čas jejich vzhledu, lokalizace, objemu, zabarvení, šumu, dynamiky a trvání.

    Interpretace tónů

    Tón jsou trhané zvuky, které se během jeho činnosti vyskytují ve zdravém srdci. Existují 3 typy tónů:

    • konstanty I a II;
    • nekonzistentní III a IV;
    • přírůstkové.

    Normálně jsou v každém auskultačním bodě slyšet dva základní tóny. Podle jeho charakteristik je první vždy o něco delší než druhá a nižší v zabarvení. Další zvuky mezi nimi by neměly být. V patologických případech lze slyšet výskyt rozdělených základních tónů, dalších zvuků a rozšířených srdečních šelestů.

    Během auskultace je nejprve nutné izolovat zvuky srdce a teprve potom rozlišit srdeční šelesty.

    Funkce průzkumu u dětí

    Při interpretaci hluku je třeba vzít v úvahu věk pacienta. Například u dětí mladších 7 let je specifický poslech třetího a čtvrtého tónu, což je v jejich věku normou. Tato odchylka v dospělé populaci zároveň naznačuje vážné onemocnění

    Tato odchylka v dospělé populaci zároveň naznačuje vážné onemocnění.

    Vyšetření u kojenců se provádí v určitých polohách na hrudi ve stoje nebo v lehu pomocí dětského fonendoskopu.

    Výuka u dětí se provádí pomocí speciálního dětského fonendoskopu.

    Hlavním rozdílem mezi dětskou auskultací je poslech tónu II, který je mnohem hlasitější než u dospělých. Kromě toho se u novorozenců považuje stejná délka pauzy mezi tóny I, II a následujícími znovu nejprve za normální, to znamená, že se navzájem následují stejným způsobem jako kyvadla.

    Přítomnost hluku u dětí v prvních dnech života často naznačuje vrozené srdeční vady. Pokud se cizí zvuky objevily po 3 až 5 letech, znamená to revmatické poškození srdce.

    Kromě toho mohou být během dospívání zaznamenány náhodné zvuky nebo „kočičí otřepy“. Ve většině případů nepředstavují hrozbu a jsou výsledkem změn v těle souvisejících s věkem.

    Je Důležité Si Uvědomit, Vaskulitidy