Aortální aneurysmská chirurgie

• Řez aneuryzma břišní aorty: otevřete břicho dlouhým řezem středové linie od xiphoidního procesu do středu vzdálenosti mezi pupkem a pubis. Někdy, je-li to nutné, přístup k iliakálním tepnám, incize může pokračovat ještě níže, ale ve většině případů stačí zcela nahradit aortu jednoduchou tubulární lineární protézou.

• Proximální kontrola aneuryzmatu břišní aorty. Ihned po vstupu do břišní dutiny je diagnóza potvrzena přítomností velkého retroperitoneálního hematomu. Nejdůležitější je kontrola aorty proximálně k hematomu. Většina pacientů, kteří mají v tomto stadiu stabilní stav, má možnost upnout aortu nad aneuryzma, ale pod hladinu renálních tepen.

U pacientů s nestabilním stavem lze dosáhnout rychlé kontroly krvácení z aorty dočasným stlačením aorty přímo pod bránici, dokud není izolována infrarenální část aorty.

• Ovládání aorty pod bránicí. Pamatujte, jak provádíte SV. Zde je návod, jak to udělat znovu. Oddělte membránový jícnový vaz (přechod peritonea z bránice do jícnu) zakrývající jícen (snímající nasogastrickou trubici v lumen). Ukazováčkem mobilizujte jícen doprava; zapomenout na hemostázi v této fázi. Nyní ucíťte pulzující aortu vlevo od jícnu pomocí ukazováčku a vyberte obě strany aorty, dokud nepocítíte páteř, aplikujte přímou aortální svorku a natáhněte ji na páteř. Nechte několik výtěrů na hemostázu a pokračujte podle popisu níže..

• Sledování infrarenální části aorty. Návrat k rozdělení krku aneuryzmy aorty. Hlavním principem není porušit integritu retroperitoneálního hematomu, dokud není dosaženo úplné kontroly proximální části aorty. Jakmile proniknete do retroperitoneálního prostoru na úrovni krku pomocí ukazováčku a sacího hrotu, izolujte a izolujte krk aneuryzmy. Po identifikaci děložního čípku přejděte dolů po obou stranách aorty, až ucítíte obratlová těla. Nepokoušejte se přivést stuhu pod aortu, nýbrž na ni přímo nasaďte svorku v předním směru tak, aby konce jejích větví byly proti tělu obratlů. Upnutí je jednodušší, pokud vezmete aortu mezi index a prostřední prsty levé ruky tak, aby konce prstů spočívaly na tělech obratlů. Poté posuňte čelisti otevřené svorky podél zadní části prstů, natáhněte ji do vhodné hloubky a zavřete. Nyní můžete odstranit dříve aplikovanou pomocnou membránovou svorku.

• Jak víte, že proximální kontrola je účinná? Velmi jednoduché: retroperitoneální hematom přestane pulzovat. Pokud zvlnění pokračuje, znamená to, že vaše svorka je nepřesná. Posuň to!

• Distální ovládání. Další část intervence, izolace běžných ilických tepen, je často obtížnější. Za normálních okolností se většina retroperitoneálního hematomu hromadí v pánvi a ilální tepny jsou v něm zděné. Arterie je obtížné rozeznat nejen proto, že jsou uvnitř hematomu, ale také proto, že aorta je přitlačena proximálně, a proto nedochází ke zvlnění. U většiny pacientů však přítomnost hmatných intraluminálních plaků umožňuje identifikovat cévu hluboko v hematomu. Pro usnadnění izolace iliakálních tepen použijte znovu elektrické sací čerpadlo. V případě potíží zkuste pomocí prstů „vyfukovat“ tepnu z hematomu. Stejně jako v případě aorty se nesnažte natáhnout stuhu pod iliakální cévy. To nevyhnutelně povede k poškození iliakálních žil, což je velká katastrofa. Je důležité rozlišit přední a boční stěny iliakálních cév a umístit svorky do předního směru, jak bylo uvedeno výše.

• Alternativní ovládání balónku. Poté, co je dosaženo proximální kontroly a jsou iliální tepny uvnitř velkého hematomu, můžete rychle otevřít lumen aneurysmálního vaku a vložit do iliakálních cév 2 Foley katétry nebo 2 velké Fogarty katetry a zajistit distální kontrolu pomocí nafouknutých balónků.

• Výměna aorty. Protože proximální a distální arteriální strom je řízen, otevřete aneurysmální vak v podélném směru. Odstraňte sraženiny a zajistěte retrográdní krvácení blikáním původu bederních tepen a dolních mezenterických tepen z aneuryzmatického vaku. Pro usnadnění této manipulace a následného vyříznutí stěn vaku vložte do jeho lumenu malý samozavírací navíječ..

Počet pacientů, kterým se podaří nahradit aortu jednoduchou tubulární protézou, se u různých chirurgů a v různých centrech značně liší. Jsme přesvědčeni, že u většiny pacientů může být nahrazení tubulární protézou docela úspěšné. Jeho výhodou je minimální manipulace pánve a významné snížení rizika poškození iliakálních žil a pánevních nervů. Navíc se zdá, že prodloužení protézy nedává velký smysl s již zvolenou taktikou, která znemožňuje zavedení protifychodové bifurkace. Samozřejmě existují situace, kdy je vyloučeno použití tubulárních protéz. Například s výrazným okluzivním procesem v segmentu aortálně-iliakální; výrazná aneurysmální léze iliakálních tepen nebo je-li úhel bifurkace příliš široký a otvory iliální tepny jsou od sebe velmi vzdálené.

Připravte aortu na zavedení protézy. Podélný řez aneuryzmatického vaku by měl být na obou stranách ohraničen příčnými sekcemi tak, aby tato sekce měla tvar T na každé straně. Příčky tohoto „T“ by neměly překročit více než 50% normálního obvodu aorty v distální i proximální části.

Protéza je fixována monofilním vláknem 3/0 pomocí techniky „padáku“. To vám umožní sešít zadní stěnu pod vizuální kontrolou. Při sešívání zadní stěny nádoby by měly být použity velké stehy, protože v této situaci je to spíše křehké. Kromě toho je obtížné uzavřít erupce stehu po dokončení anastomózy právě proto, že jsou umístěny na zadní stěně. Jakmile je horní anastomóza dokončena, je na protézu aplikována svorka bezprostředně pod anastomózou a svorka je odstraněna z aorty. Poté, co se ujistíte, že nedochází k „úniku“ z horní anastomózy, pokračujte distální anastomózou. Technika pro jeho dokončení je stejná jako proximální anastomóza.

Před dokončením distální anastomózy je třeba zkontrolovat retrográdní průtok krve z iliakálních tepen. Kromě toho by protéza měla být promývána fyziologickým roztokem a proximální svorka na krátkou dobu („1–2 srdeční tepy“) musí být odstraněna, aby se z protézy vytlačila možná čerstvá krevní sraženina, která zde vznikla. Pokud nedochází k retrográdnímu průtoku krve, měly by být do iliakálních tepen zavedeny embolektomické katétry, aby se extrahovaly trombotické hmoty. Jakmile je distální anastomóza dokončena a kontrolována, jsou svorky z iliakálních cév střídavě odstraněny, aby poskytly čas na kompenzaci možné hypotenze při otevření kanálu iliakálních tepen. Varování chirurga o okamžiku, kdy je svorka odstraněna, je vážným pomocníkem anesteziologického týmu a pomáhá pokračovat v obnovování objemu tekutiny. Nedostatečná výměna tekutin v této fázi může vést k těžké hypotenzi při odstraňování svorek z iliakálních tepen.

• Dvě slova o heparinu. Je zřejmé, že není rozumné předepisovat heparin pacientovi s krvácením pokračujícím z ruptury aorty dříve, než je zdroj krvácení pod kontrolou. U pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok kvůli podezření na rupturu aneurysmatu, ale nebylo to detekováno, je heparin předepsán v dávce obvyklé pro chirurgickou praxi. Je přípustné heparinizovat ilické cévy lokálně, protože aneurysmální vak je otevřený a retrográdní krevní tok z malých cév je zastaven. Obě iliakální tepny mohou být propláchnuty heparinizovaným solným roztokem před přenosem svorek do těchto tepen. Neexistuje žádný jediný pohled, pokud jde o toto návaly, ale očividně to většina pacientů nepotřebuje.

• Uzavření břicha. Velký retroperitoneální hematom v kombinaci s viscerálním edémem způsobeným šokem, resuscitací, reperfuzí a laparotomií vede k těžké intraperitoneální hypertenzi, která se projevuje po uzavření břicha. Než provedeme poslední fázi s nadměrným napětím břicha, je lepší použít jeho dočasné uzavření, jak je doporučeno v našich článcích, a vrátit se k sešívání břišní stěny další den. Prevence AKC je zásadní pro přežití těchto těžce nemocných pacientů, u nichž se může jakékoli další zhoršení projevit jako „sláma“, která prolomí páteř velblouda.

V případě nouzových intervencí pro aneuryzmu břišní aorty je klíčem k přežití pacienta zjednodušená operace: rychlá a případně atraumatická kontrola, odstranění poškození velkých žil, tubulární protéza, minimální ztráta krve a rychlá operace.

Mnoho z těchto pacientů podstoupí chirurgický zákrok, ale umírají po něm, obvykle na sprievodná onemocnění, zejména infarkt myokardu. Úspěšný výsledek tedy závisí na udržení BIN ne méně než na obratně provedené operaci. Po dokončení operace jste vyhráli bitvu jen na polovinu.

Chirurgie pro rupturu aneuryzmatu břišní aorty je častěji začátek konce, ke kterému dochází v pooperačním období.

Nemoc, která je úspěšně maskována, je aneuryzma vzestupné aorty

Aneurysma vzestupné aorty - omezená expanze počáteční části aorty způsobená protažením vrstev její stěny, kódy podle ICD-10 - I71.0, I71.9.

Vzestupná část je část aorty mezi levou komorou a obloukem. Rozšiřuje se od aortální chlopně k výchozímu bodu brachiocephalického kmene.

Prevalence - 2,7% všech aortálních aneuryzmat. Muži trpí dvakrát častěji než ženy. U dětí se patologie vyskytuje jako součást genetických syndromů a vrozených malformací..

Důvody a vývojový mechanismus

  • Ateroskleróza (80%);
  • Genetické syndromy (Danlo-Ehlers, Turner, Loyes-Dietz, Marfan);
  • Familiární dědičná aneuryzma;
  • Syndrom arteriální tortuosity;
  • Aneurysm-osteoarthritis;
  • Hypertonické onemocnění;
  • Syfilis;
  • Aortoarteritida.

Bez ohledu na přírodu se v aorte vyvíjejí zánětlivé dystrofické jevy: stěna je tenčí, protáhlá a deformovaná. Vysoký průtok krve vede k dalšímu traumatu.

Jaké typy jsou v této lokalizaci nalezeny?

Valsalva dutiny jsou postiženy v 50-73% případů, samotná vzestupná část je ovlivněna v 35-40% případů. Tvar rozlišuje mezi sakulární a difúzní aneuryzma, které jsou detekovány stejně často.

  • Single - v 95-97%;
  • Více - 3-5%.

Falešné aneuryzmy jsou detekovány u 8-10% pacientů, pravda - u 90% pacientů. Přečtěte si o falešných a pravdivých aneuryzmách zde..

Rozměry aneuryzmat vzestupné aorty:

  • Malý - až 3 cm (70-78%);
  • Střední - 3-5 cm (3-4%);
  • Velké - 5-7 cm (1,2-2%);
  • Obří - více než 10 cm (0,5-1,5%).

Aneuryzmy, které se objevují na pozadí vrozených nemocí, se vyvíjejí během 2-4 týdnů, v důsledku získaných - během 2-10 měsíců.

Jak a jak často jsou komplikované?

  • Rozvrstvení a roztržení (10-12%);
  • Koronární nedostatečnost (54-57%);
  • Infarkt myokardu (9-12%);
  • Tromboembolismus (5-6%);
  • Aortální nedostatečnost (40-50%);
  • Náhlá smrt (1,2%).

Příznaky a příznaky

S patologií se vyvíjí ischémie a křeče koronárních tepen, což způsobuje klinice:

  • Bolest syndrom;
  • Zhoršení během emočního stresu, v noci, v poloze na zádech;
  • Snížená tolerance zátěže;
  • Dušnost;
  • Bušení srdce;
  • Zvýšení tlaku.

Vlastnosti hypertenzní krize:

  • Dlouho nepřestávají s antihypertenzivy;
  • Vyskytují se často (až 1-2krát za měsíc);
  • Hodnota systolického tlaku dosahuje 200 - 240 mm RT. Svatý.

Jiné příznaky aneuryzmy vzestupné aorty srdce:

  • Pocit plnosti v hrudi;
  • Změna hlasu;
  • Bolest při polykání, kašel;
  • Bolest na hrudi v inspirační výšce.

Povaha bolesti v aneuryzmě vzestupné aorty:

  • Vyskytují se při fyzickém nebo emocionálním stresu;
  • Lokalizováno za hrudní kostí na úrovni 2-5 mezikontálních prostorů;
  • Podle typu - šití, stříhání, mačkání.

Toto onemocnění často napodobuje ischemickou chorobu srdeční, proto diagnóza často není aktuální.

Rozkládající se vzestupná aneuryzma aorty

Stratifikace vede k akutní ischemii srdce a komprimaci mediastina. Hlavním projevem je akutní koronární syndrom (ACS):

  • Útok bolesti za sternum hořící, naléhavé postavy;
  • Ozáření bolesti v zádech, lopatkách, levém rameni, v žaludku, v krku;
  • Nedostatečná odpověď na analgetika (dusičnany);
  • Trvání - více než 15-20 minut..

Jiné příznaky:

  • Přerušení práce srdce;
  • Dušnost;
  • Zvýšení tlaku;
  • Tachykardie;
  • Pocit plnosti v hrudi;
  • Bledost;
  • Pocení
  • Pocit strachu;
  • Nenadálá smrt.

Prognóza je nepříznivá. Více než 50% pacientů zemře v prehospitálním stadiu. S rozvojem infarktu je nejčastěji postižena zeď levé komory, což komplikuje léčbu a prognózu pro zotavení.

V tomto článku se můžete dozvědět více o stratifikované aneuryzmě aorty..

Diagnostika

Diagnostika zahrnuje průzkum, objektivní, laboratorní a instrumentální vyšetření.

  • Průzkum a inspekce. Anamnéza - angina pectoris, genetická onemocnění, komplikovaná dědičnost. Při vyšetření zbarvení kůže, zarudnutí a otoky obličeje a krku, otok žil krku;
  • Objektivní vyšetření. Lokální bolest za hrudní kostí na úrovni 2-5 mezirezortních prostorů. Perkuse - hranice srdce se přemísťují podél projekce aneuryzmy. Auscultatory - kontinuální nebo diastolický šelest (doprovodná aortální nedostatečnost);
  • Roentgenografie Stín stoupajícího úseku je zakřivený, stoupá šikmo k vrcholu pravých plic. S kruhovými aneuryzmami je odhalen další kruhový oblouk. Možná detekce kalcifikací;
  • EKG. Zvýšení napětí zubu R, vzestup ST, tachykardie, estrasystole. S pozdní diagnózou - příznaky srdečního infarktu (Q-vlna, T-vlna);
  • Laboratorní údaje. Střední leukocytóza, zvýšená ESR. S rozvojem infarktu - zvýšení ALT, AST, myoglobinu, troponinu, MV-KFK, LDH;
  • Echokardiografie. Zvětšení průměru stoupajícího řezu o 3,5 až 4 cm, doprovodná aortální nedostatečnost (zpětný reflux krve), křeč koronárních tepen, krevní sraženiny;
  • Aortografie. Deformace obrysu vzestupného oddělení, sukulární výčnělek spojený s aortou. Se stratifikací, falešným tokem krve, parietálním hematomem;
  • CT skenování (MRI). Stanovení přesných rozměrů aneuryzmatu, jeho tloušťky stěny, identifikace krevní sraženiny, otok měkkých tkání.

Volba taktiky léčby

Terapie začíná v okamžiku diagnózy. Léčba může být konzervativní a chirurgická. Indikace pro konzervativní terapii:

  • Žádné stížnosti
  • Nekomplikovaný kurz;
  • Průměr vzdělání nejvýše 5 cm.

Konzervativní léčba zahrnuje:

  • Kontrola tlaku a srdeční frekvence;
  • Příjem beta-blokátorů, blokátorů vápníkových kanálů, ACE inhibitorů;
  • Užívání kardioprotektorů (trimetazidin).

Indikace pro chirurgii

  • Stížnosti.
  • Průměr nad 5 cm.
  • Růst více než 4 mm za rok.
  • Ischémie srdce.
  • Mediastinální komprese.
  • Riziko stratifikace.

Druhy chirurgického ošetření

  • Operace Jacob - Valsalva Sinus Protetika.
  • Operace Bentall-De-Bono - kombinovaná protetika vzestupného oddělení spolu s aortální chlopní. Používá se v kombinaci s patologií s aortální nedostatečností.
  • Operace David - instalace protézy pouze na stoupající oddělení. Používá se u pacientů s normálně fungující aortální chlopní..
  • Suprakronární protetika - omezená protetika vzestupného oddělení se zachovanými koronárními tepnami.
  • Borstova operace je rozsáhlá operace intravaskulárního zavedení protézy po celou dobu. Používá se pro pitvu, která sahá až k aortálnímu oblouku.

Všechny operace se provádějí podle obecného algoritmu. Technika:

  1. Celková anestezie.
  2. Spojení kardiopulmonálního bypassu.
  3. Střední sternotomie.
  4. Expozice a pitva perikardu.
  5. Vyšetření vzestupné aorty.
  6. Pitva aneuryzmy pod CT kontrolou, její odstranění spolu s trombusem.
  7. Instalace protéz.
  8. Šití srdce a hrudní dutiny.

Pooperační období

Časné pooperační období se provádí v intenzivní péči (1–2 dny) a zahrnuje stabilizaci životních funkcí a tlaku.

Poté je pacient převeden na kardiologické oddělení, aby se dosáhlo klinického zlepšení (až 3 týdny). Po propuštění se pacient přepne na celoživotní monitorování kardiologem v místě bydliště.

Rehabilitace zahrnuje:

  • Strava
  • Mírná fyzická aktivita (chůze, dechová cvičení);
  • Návštěva kardiologické školy.

Plná rehabilitace trvá 3–6 měsíců.

  • Okamžité komplikace: poškození srdce, divergence šic, ventrikulární fibrilace, krvácení, anastomotická trombóza.
  • Pozdní komplikace: arytmie, ruptura jizvy, reakce na protézu.

Předpovědi

Výsledek bez léčby je nepříznivý, úmrtnost dosahuje 12%. Zhoršit prognózu:

  1. Věk nad 55 let;
  2. Obezita;
  3. Doprovodné nemoci;
  4. Pozdní diagnóza.

Po léčbě je prognóza relativně příznivá. Většina pacientů zůstává zdatných, ale jsou nuceni přejít na jednodušší typy práce. Kvalita života je snížena v důsledku doprovodných nemocí. Pacientům se doporučuje, aby měli kardiologa alespoň 1krát ročně.

Vzestupná aortální aneuryzma je vzácná cévní patologie vedoucí k poškození koronárních tepen a aortální nedostatečnosti. Průběh nemoci může napodobit koronární srdeční onemocnění po dlouhou dobu..

Prevence je zaměřena na minimalizaci rizikových faktorů - eliminace kouření, regulace krevního tlaku, krevního cukru a cholesterolu. Pokud je zjištěna patologie, provádí se komplexní ošetření, nejúčinnější metodou je aortální protetika.

Aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty je lokální expanze lumenu břišní aorty, která se vyvíjí v důsledku patologické změny v jejích stěnách nebo anomálií v jejich vývoji. Ze všech aneuryzmatických lézí krevních cév aneurysma břišní aorty je 95%. Každému dvacátému muži ve věku nad 60 let je diagnostikována nemoc, ženy trpí méně.

Aneuryzma abdominální aorty je ve většině případů asymptomatická, ale zároveň se postupně zvyšuje její objem (asi o 10–12% ročně). V průběhu času se stěny lodi natahují natolik, že jsou kdykoli připraveny k prasknutí. Ruptura aneurysmu je doprovázena masivním vnitřním krvácením a smrtí pacienta.

Aneuryzma břišní aorty zaujímá 15. místo v seznamu chorob vedoucích k úmrtí.

Formy nemoci

Klinici nejčastěji používají klasifikaci aneuryzmatů břišní aorty na základě vlastností anatomického umístění patologických rozšíření:

  • infrarenální aneuryzma, tj. lokalizovaná pod větvemi renálních tepen (pozorováno v 95% případů);
  • suprarenální aneuryzma, tj. umístěná nad místem výtoku z renální tepny.

Podle struktury stěny vaku aneuryzmy břišní aorty se dělí na falešné a pravdivé.

Ve formě výčnělku:

  • exfoliační;
  • vřeteno;
  • šířit;
  • vydutý.

V závislosti na příčině aneuryzmatu břišní aorty mohou být vrozené (spojené s abnormalitami ve struktuře cévní stěny) nebo mohou být získány. Ty jsou zase rozděleny do dvou skupin:

  1. Zánětlivé (infekční, infekčně alergické, syfilitické).
  2. Nezánětlivé (traumatické, aterosklerotické).

Přítomností komplikací:

  • nekomplikovaný;
  • komplikované (trombosované, roztrhané, stratifikované).

V závislosti na průměru oblasti expanze aneuryzmy břišní aorty jsou malé, střední, velké a gigantické.

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty přibližně 90% pacientů zemře během prvního roku diagnózy.

A. A. Pokrovsky navrhl klasifikaci aneuryzmat břišní aorty na základě výskytu patologického procesu:

  1. Infrarenální aneuryzma s dlouhými proximálními a distálními istmiy.
  2. Infrarenální aneuryzma, umístěná nad úrovní bifurkace (bifurkace) břišní aorty, mající dlouhou proximální isthmu.
  3. Infrarenální aneuryzma zasahující do oblasti bifurkace břišní aorty, jakož i iliakálních tepen.
  4. Celková (infrarenální a suprarenální) aneuryzma břišní aorty.

Příčiny a rizikové faktory

Výsledky četných studií ukázaly, že ateroskleróza je hlavním etiologickým faktorem aneuryzmatu břišní aorty a dalších lokalizací tohoto patologického procesu (hrudní aorta, aortální oblouk). V 80-90% případů je vývoj onemocnění způsoben touto chorobou. Vývoj získaných aneuryzmat abdominální aorty je mnohem méně často spojen se zánětlivými procesy (revmatismus, mykoplazmóza, salmonelóza, tuberkulóza, syfilis, nespecifická aortoarteritida)..

U pacientů s vrozenou horší strukturou cévní stěny (fibrosvaskulární dysplazie) se často tvoří aneuryzma břišní aorty..

Příčiny traumatické aneuryzmy břišní aorty:

  • poranění páteře a břišní dutiny;
  • technické chyby při provádění rekonstrukčních operací (protetika, tromboembolektomie, stentování nebo dilatace aorty) nebo angiografie.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu břišní aorty, jsou:

  • kouření - kuřáci tvoří 75% všech pacientů s touto patologií, čím více kouření a počet cigaret kouří denně, tím vyšší je riziko vzniku aneurysmatu;
  • věk nad 60 let;
  • mužské pohlaví;
  • přítomnost této choroby u blízkých příbuzných (dědičná predispozice).

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty se nejčastěji vyskytuje u pacientů s chronickými bronchopulmonálními chorobami a / nebo arteriální hypertenzí. Kromě toho velikost a tvar aneuryzmy ovlivňuje riziko prasknutí. Symetrické aneurysmální vaky se protrhávají méně často než asymetrické vaky. Obrovské rozšíření, dosahující průměru 9 cm nebo více, v 75% případů prasklo masivním krvácením a rychlou smrtí pacientů.

Příznaky aneuryzmy břišní aorty

Ve většině případů se aneuryzma břišní aorty vyskytuje bez jakýchkoli klinických příznaků a je diagnostikována náhodně během rentgenového břicha, ultrazvuku, diagnostické laparoskopie nebo konvenční břišní palpace provedené v souvislosti s další patologií břicha.

Aneuryzma břišní aorty je ve většině případů asymptomatická, ale zároveň se postupně zvyšuje její objem (přibližně o 10–12% ročně).

V jiných případech mohou klinické příznaky aneuryzmatu břišní aorty zahrnovat:

  • bolest v břiše;
  • pocit plnosti nebo těžkosti v břiše;
  • pocit břišní pulzující.

Bolest je cítit v levé polovině břicha. Jeho intenzita může být mírná až nesnesitelná, což vyžaduje injekci proti bolesti. Bolest se často dostává do tříselné, sakrální nebo bederní oblasti, a proto je diagnóza radikulitidy, akutní pankreatitidy nebo ledvinové koliky mylná.

Když rostoucí aneuryzma břišní aorty začne vyvíjet mechanický tlak na žaludek a dvanáctník, vede to k rozvoji dyspeptického syndromu, který se vyznačuje:

V některých případech aneurysmální vak vytěsňuje ledviny a vymačká močovod, což vede k tvorbě urologického syndromu, který se klinicky projevuje dysurickými poruchami (rychlé, bolestivé, obtížné močení) a hematurií (příměs krve v moči).

Pokud aneuryzma břišní aorty stlačí varlata (tepny a žíly), u pacienta dojde k bolesti ve varlatech a také ke vzniku varikokély.

Komprese kořenů páteře zvýšeným výčnělkem břišní aorty je doprovázena tvorbou komplexu symptomů ischias, který se vyznačuje přetrvávající bolestí v dolní části zad, jakož i motorickými a smyslovými poruchami v dolních končetinách..

Aneuryzma břišní aorty může způsobovat chronické narušení zásobování krve v dolních končetinách, což vede k trofickým poruchám a občasné klaudikaci.

Když se aneuryzma břišní aorty roztrhne, u pacienta dojde k masivnímu krvácení, které může během několika sekund vést k smrti. Klinické příznaky tohoto stavu jsou:

  • náhlá intenzivní bolest (tzv. dýková bolest) v břiše a / nebo dolní části zad;
  • prudký pokles krevního tlaku až do rozvoje kolapsu;
  • pocit intenzivní pulsace v břišní dutině.

Klinické znaky ruptury aneuryzmatu břišní aorty jsou určeny směrem krvácení (močový měchýř, dvanáctník, dolní dutá vena, volná břišní dutina, retroperitoneální prostor). U retroperitoneálního krvácení je charakteristický výskyt přetrvávající bolesti. Pokud se hematom zvyšuje ve směru pánve, bolest vyzařuje do perineum, slabiny, genitálií, stehna. Vysoká lokalizace hematomu se často projevuje v podobě infarktu.

Intraperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty vede k rychlému rozvoji masivního hemoperitonea, jsou zaznamenány ostré bolesti a nadýmání. Příznak Shchetkina - Blumberg pozitivní ve všech odděleních. Perkuse určuje přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Současně s příznaky akutního břicha způsobuje ruptura aortální aneuryzma příznaky hemoragického šoku a rychle se zesiluje:

  • ostré zbarvení sliznic a kůže;
  • silná slabost;
  • studený, lepivý pot;
  • retardace;
  • vláknitý puls (časté, nízké plnění);
  • výrazné snížení krevního tlaku;
  • snížení produkce moči (vylučování moči).

Při intraperitoneální prasknutí aneuryzmatu břišní aorty dochází velmi rychle k fatálnímu výsledku.

Pokud se aneurysmální vak pronikne do lumenu dolní duté žíly, je to doprovázeno tvorbou arteriovenózní píštěle, jejíž příznaky jsou:

  • bolesti lokalizované v břiše a dolní části zad;
  • vznik pulzujícího nádoru v břišní dutině, nad nímž jsou dobře slyšeny systolicko-diastolické šelesty;
  • otok dolních končetin;
  • tachykardie;
  • zvýšení dušnosti;
  • významná obecná slabost.

Postupně rostoucí srdeční selhání, které vede k smrti.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do lumen duodena vede k náhlému masivnímu gastrointestinálnímu krvácení. Krevní tlak pacienta prudce klesá, objevuje se krvavé zvracení, zvyšuje se slabost a lhostejnost k životnímu prostředí. Krvácení tímto typem ruptury je obtížné diagnostikovat z gastrointestinálního krvácení z jiných příčin, například peptického vředu žaludku a dvanáctníku..

Diagnostika

Ve 40% případů aneuryzmatů břišní aorty představují náhodný diagnostický nález během klinického nebo radiologického vyšetření z jiného důvodu.

Přítomnost onemocnění lze předpokládat na základě údajů získaných během anamnézy (indikace rodinných případů onemocnění), obecného vyšetření pacienta, auskultace a palpace břicha. U tenkých pacientů je někdy možné pohmatat pulzující bezbolestný útvar v břišní dutině, který má hustě elastickou konzistenci. Během auskultace nad oblastí této formace je slyšet systolický šelest..

Nejlevnější a nejlevnější metodou pro diagnostiku aneuryzmatu břišní aorty je rentgenový průzkum břišní dutiny. Na roentgenogramu je zobrazen stín aneuryzmatu a v 60% případů je zaznamenána kalcifikace jeho stěn.

Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie mohou přesně určit velikost a lokalizaci patologické expanze. Kromě toho může lékař podle počítačové tomografie vyhodnotit relativní polohu aneuryzmatu břišní aorty a dalších viscerálních krevních cév, identifikovat možné anomálie vaskulárního lůžka.

Angiografie je indikována u pacientů s arteriální hypertenzí se závažnou nebo nestabilní anginou pectoris, významnou stenózou renální arterie, pacienty s podezřením na mezenterickou ischemii a pacienty se symptomy distální arteriální okluze (okluze)..

Pokud je uvedeno, mohou být použity další instrumentální diagnostické metody, například laparoskopie, intravenózní urografie.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Přítomnost aneuryzmatu břišní aorty u pacienta je indikací pro chirurgickou léčbu, zejména pokud se výčnělek zvyšuje o více než 0,4 cm za rok.

Hlavní operací aneuryzmatu břišní aorty je aneurysmektomie (excize aneuryzmatického vaku), po níž následuje plastická chirurgie odebrané části krevní cévy protézou vyrobenou z dacronu nebo jiného syntetického materiálu. Chirurgická intervence se provádí laparotomickým přístupem (břišní řez). Pokud se ilické tepny zapojí do patologického procesu, provede se bifurkační aorticko-iliakální protetika. Před, během a první den po operaci se pomocí katétru Swan - Ganz sleduje tlak v srdečních dutinách a hodnota srdečního výdeje..

Kontraindikace pro provedení plánované operace pro aneuryzma břišní aorty jsou:

  • akutní cerebrovaskulární příhoda;
  • čerstvý infarkt myokardu;
  • terminální fáze chronického selhání ledvin;
  • těžký stupeň srdečního a respiračního selhání;
  • rozšířená okluze iliakálních a femorálních tepen (částečné nebo úplné zablokování krevního toku skrz ně).

Pokud dojde k prasknutí aneuryzmatu břišní aorty, operace se provádí podle vitálních indikací v případě nouze.

Aneuryzma břišní aorty zaujímá 15. místo v seznamu chorob vedoucích k úmrtí.

V současnosti preferují cévní chirurgové minimálně invazivní metody léčby aneuryzmatu břišní aorty. Jednou z nich je endovaskulární protetika v místě patologické expanze pomocí implantovatelného štěpu stentu (speciální kovová konstrukce). Stent je upevněn tak, aby zcela pokrýval celou délku aneurysmálního vaku. To vede ke skutečnosti, že krev přestává vyvíjet tlak na stěny aneuryzmy, čímž zabraňuje riziku jejího dalšího zvyšování a prasknutí. Tato operace s aneuryzmou břišní aorty je charakterizována minimálním traumatem, nízkým rizikem komplikací v pooperačním období a krátkým rehabilitačním obdobím..

Možné důsledky a komplikace

Hlavní komplikace aneuryzmy břišní aorty jsou:

  • prasknutí aneurysmálního vaku;
  • trofické poruchy dolních končetin;
  • intermitentní klaudikace.

Předpověď

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty přibližně 90% pacientů zemře během prvního roku diagnózy. Provozní úmrtnost během plánované operace je 6–10%. Nouzové chirurgické zákroky provedené na pozadí prasknutí stěny aneuryzmy mají za následek smrt v 50–60% případů.

Prevence

Pro včasnou detekci aneuryzmatu břišní aorty, u pacientů s aterosklerózou nebo s přetíženou anamnézou této vaskulární patologie, se doporučuje systematické lékařské pozorování s pravidelným instrumentálním vyšetřením (rentgenový snímek břišní dutiny, ultrazvuk)..

Neméně důležitý v prevenci tvorby aneuryzmatu je odvykání kouření, aktivní léčba infekčních a systémových zánětlivých chorob..

Aneuryzma vzestupné aorty: léčba, chirurgie, náklady

Tel.: 8-800-25-03-03-2
(zdarma pro hovory z ruských regionů)
Petrohrad, emb. Řeka Fontanka, 154
Tel.: +7 (812) 676-25-25

St. Petersburg, V.O., Kadetskaya line, d. 13-15
Tel.: +7 (812) 676-25-25

St. Petersburg, st. Tsiolkovsky, 3
Tel.: +7 (812) 676-25-10

Aorta je hlavní krevní cévou těla, skrz kterou je krev distribuována ze srdce do tkání a orgánů. Větve jako strom, nejprve - do velkých větví (kmenů), poté do menších větví a větví a podmíněně se dělí na několik částí nebo oddělení:

  1. 1. Vzestupná aorta je řez z aortální chlopně do brachiocefalického kmene.
  2. 2. Aortální oblouk je krátký úsek, ze kterého odcházejí všechna plavidla zásobující paže a hlavu (brachiocephalické tepny). Anatomicky tvoří oblouk spojující vzestupnou a sestupnou část aorty.
  3. 3. Sestupná (hrudní) část aorty začíná od ústí levé subclaviánské tepny a pokračuje do bránice.
  4. 4. Abdominální aorta se nachází pod bránicí a před rozdvojením aorty (bifurkace).

Rozdělení aorty na oddělení je velmi důležité pro hodnocení rizika a výběr optimální taktiky léčby u pacientů s aortální aneuryzmou.

Aortální aneuryzma je místem její místní expanze.

Důvody pro rozšíření aorty

Vrozená systémová onemocnění pojivové tkáně: Marfan, Ehlers-Danlosův syndrom způsobený genetickými změnami, u nichž má aortální stěna nepravidelnou strukturu, může způsobit rozvoj aneurysmatu.

Získaná onemocnění, která způsobují aneuryzmatické změny v aortální stěně: nejčastěji je to ateroskleróza. Přibližně 80% všech komplikovaných aneuryzmatů aorty jsou aneuryzmy způsobené aterosklerotickým procesem, což vede k oslabení stěny cévy a neschopnosti odolat normálnímu krevnímu tlaku a v důsledku toho k jeho expanzi..

Méně často se aortální aneuryzma vyvíjí u zánětlivých onemocnění způsobených vnějšími činiteli (syfilis, plísňová infekce, tuberkulóza) nebo u autoimunitních onemocnění (nespecifická aortoarteritida).

Příznaky aneuryzmy aorty

Diagnózu aortální aneuryzmy bohužel nelze vždy stanovit ve „chladném období“ (před vznikem komplikací), protože toto onemocnění je obvykle asymptomatické. Nejčastěji je detekována náhodou při provádění fluorografie, ultrazvukových nebo tomografických studií prováděných v souvislosti s jinými nemocemi. Léčba vzestupné aortální aneuryzmy před vznikem komplikací je pro pacienta mnohem bezpečnější, a proto je při včasné diagnóze aortálních aneuryzmat velmi důležité plánované lékařské vyšetření.

Stojí za zmínku, že každý stý pacient, který zemře náhle, zemře na aortální pitvu.

Stížnosti se obvykle objevují, když se aneuryzma začíná stratifikovat nebo, když se zvyšuje, stlačuje okolní orgány a tkáně. U orgánů, které se nacházejí v oblasti aneurysmatu, je bolest nebo zhoršená funkce. Nejprve to není živé, a proto neznepokojuje pacienta ani lékaře.

Bolest se však s rozvojem těchto smrtelných komplikací aortální aneuryzmy zesiluje - jedná se o jednu z nejzávažnějších bolestí, kterou člověk může zažít. To je lokalizováno v hrudi jestliže aneurysm je lokalizován ve vzestupné, sestupné části nebo v jeho oblouku, nebo v břiše, jestliže to se tvořilo v břišní sekci. Je charakteristická ostrá slabost, bledost, často člověk ztrácí vědomí.

Porušení dodávky krve orgánům lokalizovaným v oblasti ruptury aneuryzmatu nebo disekce aorty (mozek nebo mícha, ledviny, střeva, horní nebo dolní končetiny) - vede ke ztrátě funkce těchto orgánů a nejzávažnějším rizikem je velká ztráta krve při prasknutí aorty. Chcete-li zachránit život, počet trvá několik minut. Pokud není k dispozici včasná chirurgická léčba, pak úmrtnost v důsledku aortální disekce v první den je 1% za hodinu (každý ze sta lidí umírá každou hodinu). Během prvních dnů zemřelo na aortální disekci 33% pacientů, 50% pacientů do 48 hodin a 75% do dvou týdnů. Pouze včasný chirurgický zákrok může zachránit významnou část pacientů.

Diagnostika aortální aneuryzmy

V diagnostice aortálních aneuryzmat jsou nejdůležitější tzv. Vizualizační techniky (ultrazvuk, MRI, CT, hypertenze). Ve vzestupné aortě, jejím oblouku a v oblasti břicha lze aneuryzma detekovat ultrazvukem (ultrazvuk). K diagnostice aneuryzmat sestupné (hrudní) aorty jsou nutné rentgenové metody (rentgen, počítačová tomografie). Pro stanovení konečné diagnózy a výběr léčebné metody jsou prováděny kontrastní výzkumné metody. V současné době je multispirální počítačová tomografie - aortografie - optimální diagnostickou metodou, která poskytuje nejúplnější informace o poloze, rozsahu, průměru aneuryzmatu a jeho vztahu k blízkým orgánům..

Ošetření aneuryzmatů aorty

Hlavní metoda léčby aneuryzmat kterékoli části aorty je chirurgická. Smyslem této metody je nahradit zvětšenou část aorty, aby se zabránilo jejímu dalšímu rozpínání a prasknutí. K nahrazení aorty se používají dvě metody - endovaskulární (intravaskulární) metoda využívající speciální intravaskulární protézu (štěp stentu) a otevřená chirurgie - aortální protetika.

Každá metoda má své vlastní indikace a každá z nich má své výhody a nevýhody.

Výhodou chirurgické metody je její univerzálnost, tj. Schopnost opravit všechny poruchy spojené s aortální aneuryzmou, bez ohledu na oddělení a povahu léze. Například se provádí aneuryzma stoupající aorty a poškození aortální chlopně, protetika aorty, aortální chlopně v kombinaci s štěpem koronární tepny.

Pro chirurgii na vzestupné aortě a jejím oblouku, použití kardiopulmonálního bypassu, systémové hypotermie a často úplného zastavení oběhu.

Indikace pro chirurgickou léčbu

  • boční velikost aneuryzmy,
  • rychlost růstu aneurysma;
  • vznik komplikací tohoto onemocnění.

Pro každou část aorty je hraniční limit pro příčnou velikost aorty, po kterém je statisticky významně zvýšeno riziko prasknutí aorty. Pro vzestupnou a břišní aortu je tedy příčný průměr aneuryzmy 5 cm, pokud jde o rupturu, a 6 cm pro aorta hrudníku. Z hlediska prasknutí a disekce aorty ohrožují také cévní forma aneuryzmatu a aortální expanze menší než průměr, který je indikací pro chirurgický zákrok, avšak doprovázená bolestí v místě expanze a zhoršenou funkcí základních orgánů. Stratifikace a dokončené praskliny aneuryzmat jsou absolutní indikací pro pohotovostní chirurgii.

Druhy otevřené chirurgie pro aneuryzma aorty:

Operace Bentall-De-Bono (nahrazení vzestupné aorty za potrubí obsahující ventil s mechanickou protézou aortální chlopně);

  • Operace David (protetika vzestupné aorty se zachováním vlastní aortální chlopně);
    • Suprakronární aortální protetika;

    Protetika vzestupné aorty a jejího oblouku (Borstova technika, použití šikmé agresivní anastomózy a další techniky);

    Protetika hrudní aorty;

    Protetika břišní aorty.

    Endovaskulární intervence

    Mohou dramaticky snížit objem chirurgického traumatu, zkrátit hospitalizaci a snížit nevyhnutelné utrpení pacienta spojené s chirurgickým přístupem. Jednou z hlavních nevýhod metody je potřeba opakovaných zásahů..

    Druhy endovaskulární chirurgie pro aortální aneuryzma:

    • implantace stentu do břišní aorty,
    • implantace štěpu stentu do stoupající (hrudní) aorty.

    Nejpokrokovější metodou pro léčbu aneuryzmatů aorty je hybridní metoda, která umožňuje dosažení optimálních výsledků léčby při co nejmenším traumatu..

    Hybridní chirurgie kombinuje výhody otevřených a endovaskulárních intervencí.

    Aby se zabránilo rozvoji aortálních aneuryzmat, je nejdůležitější potřeba kontrolovat rizikové faktory, zejména arteriální hypertenzi. Kromě arteriální hypertenze jsou nejvýznamnějšími rizikovými faktory věk (nad 55 let), mužské pohlaví, kouření, přítomnost aneuryzmat u přímých příbuzných a vysoký cholesterol..

    Aortální aneurysmská chirurgie

    Kontrola kvality se provádí pomocí následujících kritérií přijatelnosti.

    • Doporučení pro správu zdravotnických zařízení
    • Minimálně 10 let ve vedoucí pozici
    • Účast na certifikaci a řízení kvality zdravotnických služeb
    • Roční překročení průměrné úrovně počtu provedených operací nebo jiných lékařských opatření
    • Zvládnutí moderních diagnostických metod a chirurgie
    • Patří k předním národním profesním komunitám

    Aortální aneuryzma - příčiny, příznaky, chirurgická léčba

    Aortální aneuryzma je sakrální výčnělek aorty. Aorta je zpravidla rozdělena do dvou segmentů: hrudní (= hrudní aorta) a břišní (= abdominální aorta). Aneurysm je patologické rozšíření lumenu aorty, které může dosáhnout velkých rozměrů a nakonec vést k prasknutí (= prasknutí).

    Výsledkem je závažné vnitřní krvácení, které způsobuje šokový stav a dokonce vede k smrti. Krevní sraženiny (= krevní sraženiny) se často tvoří uvnitř nepřerušené aneuryzmy, což vede ke zúžení cév horních a dolních končetin, jakož i břišních orgánů..

    Obsah článku

    Který lékař provádí operaci aneuryzmy břišní aorty?

    Otevřenou chirurgii aneuryzmatu břišní aorty provádí odborník v oboru cévní chirurgie. Operaci lze provádět výhradně na specializovaných klinikách, které jsou schopny poskytovat maximální lékařskou péči a byly přijaty prostřednictvím organizace „Lékařské služby pojišťovacích organizací v oboru lékařství“ a splňující kritéria gBA.

    Je-li nutná chirurgická léčba aneuryzmy břišní aorty?

    Při aneuryzmě abdominální aorty (ABA, abdominales Aortenaneurysma AAA) je obvyklé pochopit patologické rozšíření průměru (asi 3 cm) břišní tepny (aorta). Aneuryzma břišní aorty je nejčastějším a nejběžnějším typem aneuryzmy. Hlavní příčiny aneuryzmy břišní aorty jsou dědičná predispozice a ateroskleróza a toto onemocnění je běžné iu mužů nad 65 let..

    Aneuryzma břišní aorty je často asymptomatická - bude to brát v úvahu, že pacient nepociťoval žádné známky nemoci po celá léta, nebo možná po celý život. V tomto případě je hlavní nebezpečí, že aneuryzma břišní aorty může náhle (bez zjevného důvodu nebo předchozích příznaků) prasknout a způsobit život ohrožující krvácení. Riziko prasknutí přímo koreluje s počátečním průměrem aneurysmatu a jeho rychlostí růstu. Při aneuryzmě břišní aorty je riziko prasknutí menší než 3% ročně, s průměrem větším než 5 cm se riziko prasknutí v následujících dvou letech zvyšuje o 50%.

    Na základě výše uvedeného je u aneuryzmatu břišní aorty s průměrem 5 cm (pro ženy 4,5 cm) nutná chirurgická léčba, u BAA mezi 4 cm a 5 cm v průměru lze také použít chirurgický zákrok. Rozhodnutí o potřebě chirurgie aneuryzmy břišní aorty také závisí na dalších faktorech. Pokud nemluvíme o nouzové situaci, kdy je nutná nouzová chirurgie, ale je na výběr, pak se před rozhodnutím o chirurgické léčbě provede důkladná analýza rizikových faktorů pro rupturu aneuryzmatu břišní aorty a rizikových faktorů pro chirurgický zákrok..

    Například chirurgická léčba se doporučuje pro mladé pacienty a pacienty s minimálním počtem doprovodných nemocí, zatímco u starších pacientů s doprovodnými onemocněními se s největší pravděpodobností doporučí nastávající léčba, což znamená časté vyšetření za účelem zjištění jakýchkoli změn ve velikosti aneurysmatu. Otevřená chirurgie u pacientů druhé skupiny je spojena se zvýšeným rizikem komplikací. V tomto případě je možné použít metodu endovaskulární intervence. V každém případě žádný typ chirurgického zákroku při léčbě aneuryzmatu břišní aorty nevylučuje rizikové faktory.

    Absolutním ukazatelem pro operaci aneuryzmatu břišní aorty je rychlé zvýšení aneuryzmatu (> 4 mm za rok) a příznaky ruptury aneuryzmy. V případě prasknutí aneuryzmatu je nutný okamžitý chirurgický zákrok.

    Nejčastěji jsou aneuryzma břišní aorty (asymptomatická aneuryzma břišní aorty) detekována náhodně, během jakéhokoli vyšetření pacienta, například ultrazvukem, CT, MRI atd. Příznaky naznačující aneuryzma břišní aorty mohou být: silná náhlá bolest v Břicho, bok nebo dolní část zad. Aneurysmické přemístění jiných orgánů může vést k nesprávné interpretaci symptomů.

    Ruptura aneuryzmatu břišní aorty je obvykle doprovázena silnou bolestí v břiše, třísle, stehně a perineu. Syndrom ztráty krve obvykle vede ke kolapsu se ztrátou vědomí.

    Chirurgická léčba aneuryzmat břišní aorty

    Operaci aneuryzmatu břišní aorty lze zpravidla provádět dvěma různými metodami: otevřenou operací (OAR) a endovaskulární aneurysmou (EVAR). Provádí otevřenou operaci aneuryzmy břišní aorty s několika výjimkami. je technicky vždy možné. Pokud dojde k prasknutí aneuryzmatu břišní aorty, považuje se standardní metoda za otevřenou operaci. Novější endovaskulární metoda (náhrada endoprotézy břišní aorty) má řadu omezení a lze ji provést pouze tehdy, jsou-li všechny indikace konzistentní, na základě toho je tato operace v současné době možná u malého počtu pacientů. Metodu operace určuje každý lékař zvlášť pro každého pacienta.

    Doba otevřené aneuryzmy břišní aorty je přibližně 2 až 3 hodiny. Optimální operační přístup pro otevřenou chirurgii je střední laparatomie od xiphoidního procesu sternum po pubis, po kterém je poměrně velká jizva. Po expozici aneuryzmy se aorta sevře nad a pod aneuryzmou a podél přední stěny aneuryzmy se provede řez. Mezi dvěma relativně konstantními konci abdominální aorty nad a pod aneuryzmou je pak našita syntetická protéza. Kromě toho se v závislosti na expanzi aneuryzmy břišní aorty používají tubulární protézy (ve většině případů) nebo Y-protézy. Aby se zabránilo infekci protézy a tvorbě píštěl ve střevě, stěny aneurysmálního vaku zakrývají protézu a izolují linii anastomóz od duodena. Po otevřené operaci se břišní aortální aneuryzma odstraní spolehlivě a neodvolatelně.

    Po operaci břišní aortální aneuryzmy

    Po operaci jsou pacienti pozorováni na jednotkách intenzivní péče. Po otevřené operaci aneuryzmy břišní aorty. doba hospitalizace je až 14 dní. Období rehabilitace s možností obnovení práce je nejméně 4, optimálně od 6 do 10 týdnů. V tuto chvíli se doporučuje klidná procházka na čerstvém vzduchu, ale vzpírání je přísně zakázáno..

    Minimálně invazivní intervence (endoprostetika - EVAR) je mnohem šetrnějším postupem pro srdce a tělo, v důsledku čehož je rehabilitační doba mnohem kratší než při otevřené operaci. Pravidelné následné vyšetření po operaci aneuryzmy břišní aorty jsou nezbytné a důležité po jakékoli operaci, ať už jde o otevřenou operaci nebo minimálně invazivní endoprotézu. Je třeba poznamenat, že po minimálně invazivním zásahu (EVAR) jsou následné vyšetření poněkud komplikovanější než po otevřené operaci.

    Aortální aneuryzma, její typy a léčba

    Pacienti s aortální aneuryzmou jsou kategorií pacientů, které kardiolog neustále sleduje. Aneuryzma cévy je dutina vytvořená z cévní stěny. Podobné změny se mohou vyskytnout v jakékoli tepně, ale nejčastěji ovlivňují aortu, největší plavidlo v těle. U dospělého je průměr vzestupné části 3 cm, sestupné sekce 2,5 cm a břišní 2 cm..

    Aortální aneuryzma může být závažným onemocněním nebo souběžně v závislosti na stupni nebezpečí.

    Odrůdy aortálních aneuryzmat

    • true - vytvořeno v důsledku protahování pozměněné cévy častěji se syfilisem a aterosklerózou;
    • falešné stěny s narušením integrity stěny - vytvořené z hematomu (hromadění srážené krve), vznikají v důsledku zranění, chirurgického zákroku;
    • exfoliační - spojené s prasknutím vnitřní skořápky a průnikem krve mezi střední a vnější vrstvou, vytvoří se nový kanál, podél kterého krev dosáhne dolů do břišní oblasti.

    Může být jeden a více.

    Podrobná klasifikace aortálních aneuryzmat závisí na příčinách, formě formace, lokalizaci.

    Byly studovány následující příčiny aneuryzmy aorty:

    • vrozený, spojený s nedostatečností vývoje stěny, nedostatek potřebného množství elastinu, kolagen, zodpovědný za jeho hustotu a napětí;
    • získané - vznikají při vývoji syfilitické, plísňové, pooperační infekce, těžkého aterosklerotického procesu, v pooperačním období v důsledku vady šicího materiálu, umělých chlopní.


    a) počáteční fáze aneuryzmatu; b) je vytvořen vak; c) falešná aneuryzma; d) svazek

    Jedna z nejasných vývojových možností je spojena s nekrózou stěny způsobenou léky..

    Tvar rozlišuje:

    • sakulární výčnělky (nejčastější, asi 60%);
    • vřeteno (30%), nelze vždy odlišit od roztroušené sklerotické expanze.

    V závislosti na umístění je obvyklé rozlišovat:

    • aneuryzma hrudní aorty (vzestupná, oblouková, sestupná) - 2/3 všech případů;
    • lokalizace břicha - přibližně 37%;
    • kombinované (torakoabdominální).

    Aneuryzma hrudní aorty je často kombinována s jinou srdeční patologií (srdeční a cévní malformace).

    Aneuryzma stoupající aorty je nejčastěji výsledkem syfilis (95% případů), pomalu probíhající sepse. Abdominální oblast a torakoabdominální umístění aortální aneuryzmy jsou způsobeny hlavně aterosklerózou, syfilis hraje roli pouze v 5-6% případů.

    Lézie břišní části se dělí na:

    • aneuryzma infrarenální aorty - cévy jsou umístěny pod výtokem renálních tepen (95% ze všech);
    • suprarenal - leží nad ústy renálních tepen.

    Mezi rizikové faktory patří: hypertenze, kouření, stáří, alkoholismus, mužské pohlaví.

    Jak vznikají aneuryzmy?

    Kromě poškození stěny cévy je důležitý mechanický tlak a směr proudění krve. Zdravá aorta může odolávat prudkému zvýšení krevního tlaku během hypertenzní krize. Avšak ztenčením zdi přispívá k jejímu vysunutí vypuzování krve. Ve výsledném vaku se směr toku mění, vstupuje do rozšířené dutiny a kruhů uvnitř, což dále zhoršuje situaci.

    Komplikace

    Hlavní komplikace, ve kterých může být aortální aneuryzma fatální, jsou roztržení, stratifikace nebo úplné porušení aortální aneuryzmy.

    Nejtenčí místo je umístěno v počátečních sekcích stoupajícího oblouku nad ventily. Aneuryzma vzestupné aorty vede k narušení integrity v příčném směru. Výsledkem je tampónování srdce a náhlá smrt. Krev se nalije do pleurální nebo břišní dutiny, tvoří hematom s následným hnisavým výpotkem (flegmon).

    Další vážnou komplikací je tvorba krevních sraženin v parietálním vaku, kde se zpomaluje průtok krve, což přispívá k vazbě hmoty destiček. Krevní sraženiny přicházejí a vstupují do mozkových cév, tepen dolních končetin, ledvin, narušují fungování těchto orgánů.

    Klinické projevy

    Aortální aneuryzma se projevuje příznaky v závislosti na místě.

    V případě poškození hrudní oblasti jsou časnými příznaky onemocnění stížnosti na neurální bolest způsobenou kompresí nervů nebo jejich zapojením do procesu zánětlivé adheze kolem aneurysmatu, příznak je podobný retrosternální angíně, ale není paroxysmální, ale trvalý.

    Můžete si také přečíst:

    Když je lokalizován v sestupné aortě, je ozáření zpět do levé lopatky a interscapulární oblasti. V tomto případě jsou obratle, kořeny nervů a mícha poškozeny a zničeny. Porucha motorické funkce končetin. Existují vzácné příznaky obstrukce jícnu (potíže s polykáním, bolestivé škytavky).

    Aneuryzma aortálního oblouku syfilního původu je charakterizována silnou noční bolestí. Porážka opakujícího se nervu vede ke změně zabarvení hlasu na nízkou, drsnou, někdy bezhlukovou.

    Podráždění vagových nervových vláken způsobuje suchý paroxysmální kašel „černého kašle“, astmatické záchvaty.

    Účinek na sympatický nerv inervující oči vede k poklesnutí víčka, zúžení zornice a zatažení oční bulvy.

    Komprese horní duté žíly způsobí modrost horního trupu, otok obličeje, krku.

    Při aneuryzmě břišní oblasti se objevují příznaky ze strany břicha nebo silná neurologická bolest v dolní části zad, křížové kosti. Pacienti si stěžují na bolesti břicha trvající několik minut až hodin. Objeví se po večeři nebo v noci. Často opakujte, dávejte vnějším genitálím. Narušení nadýmání, zácpa. Tlak na žaludek, střeva způsobuje klinický obraz obstrukce: zvracení, bolest. Funkce ledvin je narušena. Poškození dolní části páteře a míchy je charakterizováno těžkou neuralgií, ochrnutím nohou.

    Projevy exfoliační aorty začínají akutně řeznou bolestí po malém fyzickém úsilí, sahajícím po rameno, mezikapulární oblast, do žaludku, nohou. Ve stáří je bezbolestná možnost, kdy převládne prudká dech. Diagnóza se stavem šoku se ztrátou vědomí, křečemi, poklesem tlaku.

    Diagnostika

    Může být velmi obtížné diagnostikovat, protože je třeba v komplexu vzít v úvahu všechny příznaky poškození vnitřních orgánů a neurologické projevy. Při velkých velikostech způsobuje aneuryzma hrudní aorty deformaci přední stěny hrudníku. Žebra jsou tenčí, je vidět pulzující nádor. Lékaři mají podezření na aneuryzmu během palpace břicha a pomocí fonendoskopu poslouchají různé body nad cévami. Diagnózu můžete nakonec potvrdit pomocí ultrazvuku a rentgenového vyšetření.

    Ultrazvukové vyšetření aorty

    Správná a včasná specifická léčba syfilis vzhledem k infekčním příčinám nemoci pomáhá předcházet komplikacím kardiovaskulárního systému.

    Cévní chirurg a kardiolog by měli léčit a pozorovat pacienty s aneuryzmou. U pacientů bez známek progrese se používají terapeutické metody. Lidové léky mohou pomoci při léčbě.

    Konzervativní léčba je zaměřena na příznaky nemoci: léky proti bolesti, potřeba snížit koagulaci krve s antikoagulanty, vitamíny pro posílení cévní stěny, blokáda nervových kmenů, látky snižující krevní tlak, které kontrolují cholesterol.

    Použití lidových prostředků

    Tradiční medicína nemůže zachránit, ale může podpořit tělo při léčbě aortálních aneuryzmat.

    Metody tradičních léčitelů jsou zaměřeny na posílení cévní stěny. K tomu se doporučují následující recepty:

    • infuze suchých plodů hloh se vaří v termosku (dvě polévkové lžíce ve 2 šálcích vroucí vody), trvají na 2 - 3 hodinách, před jídlem si vezměte ½ šálku;
    • připravuje se také infúze levostranné žloutenky, před jídlem si vezměte lžíci 4 - 5krát;
    • sbíráme květiny horské arniky, třezalky tečkované, řebříček v poměru 1: 4: 5, nalijte sklenici studené vody a nechte tři hodiny, poté několik minut vařte, po ochlazení napijte, pijte denně v několika fázích;
    • infuze bylin nebo koprového semínka (lžíce 1,5 šálku vroucí vody) vařit v termosky, pít denně;
    • vařte kořen bezinky (polévková lžíce ve sklenici vody) vařte 15 minut, pak trvejte 0,5 hodiny, vezměte lžíci třikrát denně.


    Schéma pro odstranění aneuryzmy a nahrazení části aorty protézou

    Chirurgická operace

    Operace je indikována u pacientů, u kterých se aneuryzma postupně zvyšuje a komprimuje další orgány..

    Přesnější údaje:

    • v případě poškození hrudní oblasti se operace provádí, pokud velikosti dosáhly průměru 5,5 - 6 cm nebo při nižších hodnotách, pokud je růst 0,5 cm za šest měsíců;
    • při lokalizaci v břiše, je-li průměr břišní aorty zvětšen na 4 cm;
    • Ruptura aorty slouží jako absolutní indikace pro chirurgickou léčbu. V tomto případě je chirurgie jediným způsobem, jak zachránit pacientův život..

    Podstata operace: sakulární nebo vřetenovitá formace cévy se odstraní nahrazením části aorty protézou nebo homografem.

    Prognóza nemoci

    Prognóza je velmi vážná. Průběh onemocnění je určen pravděpodobností ruptury nebo tromboembolie. Náhle může dojít k fatálnímu výsledku. Bylo zjištěno, že s průměrem aneuryzmy 6 cm se během roku objeví mezera v polovině případů. Proto je nutné vyřešit problém chirurgické léčby co nejdříve..

    Kompletní charakterizace srdečních aortálních aneuryzmat

    Z tohoto článku se dozvíte: aortální aneuryzma v srdci - co to je, proč vzniká, jak nebezpečné to je, jaké změny doprovází, zda může být úplně vyléčeno. Druhy, příznaky, komplikace, metody diagnostiky a léčby tohoto onemocnění.

    S aneuryzmou aorty srdce (aneurysma aortae) dochází k expanzi lumenu určitého segmentu aorty. Vyvíjí se v důsledku oslabení, ztenčení a protažení stěny vytvořením sáčku - nebo vřetenovitého výčnělku. Vzhled takových změn je možný v jakékoli tepně, ale to je nejcharakterističtější pro největší plavidlo v těle - aortu. Co je aneuryzma aorty? Toto je stav, kdy se zvětšuje průměr lumenu cévy 2krát nebo vícekrát vzhledem k normální velikosti odpovídající pohlaví a věku pacienta.

    Aneurysm se vyvíjí jako nezávislá patologie nebo v důsledku jiného onemocnění. Spouštěcím mechanismem pro patologické změny ve struktuře aortální stěny může být: zánětlivý proces, ateroskleróza, mechanické poškození, jiné získané patologie nebo vrozené nedostatečné rozvinutí.

    Z různých důvodů se začnou objevovat strukturální změny ve pojivové tkáni stěny velké cévy. Tento proces, pod vlivem průtoku krve, vede k protažení nejslabší části stěny. Výsledkem je, že se vytvoří rozšířená dutina nebo tzv. Vak. V tomto okamžiku se průtok krve zpomaluje, krev stagnuje, tvoří se krevní sraženiny. Velikost vytvořené aneuryzmy se zvyšuje. Častěji se vyvine aneuryzma ve tvaru vřetena s rozptýleným roztažením stěny, tj. Stěna je natažena po celém obvodu nádoby, a ne pouze na jedné straně.

    Aortální aneuryzma je považována za jednu z nejnebezpečnějších patologií. Jeho zákeřnost spočívá v tom, že prasknutí stěny vede k okamžitému úmrtí nebo k extrémně závažnému stavu v důsledku masivního krvácení, i když člověk nemusí ani podezření, že má tento problém.

    Onemocnění je léčeno kardiologem a vaskulárním chirurgem, mají registrované pacienty s touto patologií.

    Příčiny aortální aneuryzmy

    Z důvodů aneurysmatu jsou vrozené a získané:

    Příčiny vrozené aneuryzmy

    Chirurgie pro aortální aneuryzma: indikace, metody a chování, cena, výsledek

    Aorta je hlavní krevní cévou našeho těla. Kmenové cévy nesoucí krev do různých částí těla se od ní odchylují. Odchází přímo ze srdce směrem vzhůru, pak se ohýbá v oblouku a prochází celou hrudní a břišní dutinou k pánvi.

    Aorta je velká nádoba a má dostatečně silné a elastické stěny. Hlavní zátěž krevního tlaku však klesá přesně na aortu. Proto, pokud je jeho stěna tenčí z mnoha různých důvodů, začne tato sekce pod tlakem bobtnat a postupně se zvětšovat. Vytvoří se tedy aneuryzma. Ve skutečnosti je aneuryzma arteriální kýla.

    Podle nejnovějších národních doporučení by měla být aortální aneuryzma nazývána část aorty, která je 1,5krát větší než její průměr v neexpandované oblasti (nebo více než 3 cm v absolutních číslech).

    Aortální aneuryzma není tak vzácná patologie. Frekvence výskytu nejběžnější lokalizace aneurysma (abdominální aorta) je asi 4%. U mužů se aneuryzma vyskytuje 3-4krát častěji než u žen. Ruptura aortální aneuryzmy se řadí na 15. místo v častých příčinách úmrtnosti a na 10. místě v úmrtnosti mužů.

    Co je to nebezpečná aneuryzma?

    Aortální aneuryzma v počátečních stadiích vývoje se nemusí nijak projevit. Někdy mohou existovat bolesti, které jsou docela snesitelné. Je to však časovaná bomba. Hlavní nebezpečí aneurysma:

    • Mezera. Za určitých podmínek může dojít k prasknutí zředěné aortální stěny. To je velmi hrozná komplikace. Bez nouzového chirurgického zákroku člověk umírá na akutní krevní ztráty. Ani naléhavá krevní transfuze tady nepomůže (nelze naplnit prosakující cévu).
    • Svazek. Stěna aorty je vícevrstvá, se slzou jedné z membrán proudí krev stěnou. Tento proces je doprovázen velmi silnou bolestí, poruchami oběhu, šokem.
    • Trombóza v aneuryzmě. V oblasti vystupování aortální stěny dochází k víření průtoku krve, průtok krve se zde zpomaluje. Na pozměněné stěně se začnou tvořit tromby a postupně se zvětšují. Krevní sraženiny jsou nebezpečným oddělením a tromboembolismem hlavních a periferních tepen.
    • Tlak na sousední orgány. V závislosti na lokalizaci mohou otoky a zvětšený průměr aorty komprimovat mediastinální orgány, průdušky, orgány břicha, cévní svazky špetky a nervové kmeny.

    Video: aortální aneuryzma

    Taktika pro detekci aortálních aneuryzmat

    Aneuryzma je samozřejmě anatomická vada, kterou již nelze odstranit žádnými léky. Pokud je detekována aortální aneuryzma, je pacient předán ke konzultaci s vaskulárním chirurgem.

    To však neznamená, že všechny aneuryzmy jsou okamžitě přeneseny na operační stůl. Důvodem je zejména skutečnost, že operace s aortální aneuryzma jsou poměrně složité, provádějí se pouze ve specializovaných odděleních kardiovaskulární chirurgie, vyžadují vysoké technologické náklady a jsou také spojeny s poměrně vysokým rizikem pooperačních komplikací. Pacienti s aortální aneuryzmou mají obvykle řadu doprovodných chronických onemocnění, která toto riziko jen zhoršují..

    Proto jsou nekomplikované aneuryzmy malých velikostí konzervativní. Převážná část těchto pacientů je pozorována v dynamice, jsou jim dána doporučení pro prevenci komplikací a progresi aorty.

    V jakých případech je operace navržena?

    1. Aneuryzma vzestupné, hrudní aorty a břišní oblasti pod hladinou výtoku z renální tepny větší než 4,5 cm u žen a více než 5 cm u mužů.
    2. Aneuryzma torakoabdominální aorty i abdominální aorty nad výtokem nefrálních cév o průměru větším než 5,5 cm.
    3. Aneuryzma se zvyšuje o více než 6 mm za rok.
    4. Vícekomorová aneuryzma.
    5. Úzké aneuryzma.
    6. Excentrický trombus v aneuryzmě.
    7. Opravená tromboembolie.
    8. Symptomatická aneuryzma (doprovázená bolestí nebo kompresí sousedních orgánů), bez ohledu na jejich průměr.

    V případě prasknutí nebo stratifikace aneuryzmatu je operace provedena okamžitě ze zdravotních důvodů.

    Princip operací pro aortální aneuryzma

    Hlavním principem operací pro aortální aneurysma je nahrazení místa aorty postižené aneuryzmou umělou protézou. Toho lze dosáhnout jak odstraněním takového místa a sešitím aorty end-to-end protézou (to je princip otevřené operace), tak i umístěním umělého zkratu do cévy bez odstranění aneuryzmatické expanze (to je princip intravaskulární minimálně invazivní chirurgie).

    Méně běžnou praxí je resekce sakulární aneuryzmy sešíváním stěn aorty bez zkratu, stejně jako paliativní chirurgie (například zabalení aorty syntetickou tkání, aby se zabránilo další expanzi)..

    Vyšetření a příprava před operací

    Pokud existuje podezření na aortální aneuryzmu, je pacient primárně odeslán na ultrazvuk (často je aneuryzma detekována náhodně při provádění ultrazvuku retroperitoneálního prostoru z jiných důvodů nebo během screeningového vyšetření).

    Dále se pro potvrzení diagnózy a získání podrobného obrázku provedou velikosti:

    • Intravaskulární ultrazvukové vyšetření.
    • Rentgenová kontrastní angiografie.
    • CT angiografie s kontrastem.
    • Magnetická rezonance.

    Chirurgie pro aortální aneuryzma je velmi komplexní a je spojena s vysokým rizikem komplikací. Proto je kromě obvyklého předoperačního vyšetření nutné podstoupit řadu funkčních testů, při nichž se posuzuje stupeň nedostatečnosti konkrétního systému těla..

    1. Pacienti s CHOPN s neuspokojivou rezervou respiračních funkcí potřebují odpovídající výběr bronchodilatátorů. Důrazně se doporučuje ukončit kouření 1-1,5 měsíce před plánovanou operací.
    2. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční by měli být zvláště dobře vyšetřeni. Při plánování otevřené operace se doporučuje provést CAG a v případě potřeby revaskularizaci myokardu (stentování koronárních cév nebo CABG).
    3. Všichni pacienti s onemocněním kardiovaskulárního systému jsou předepisováni beta-blokátory, antiagregační látky a statiny nejméně měsíc před operací. K maximalizaci kontroly hypertenze je třeba pečlivě vybrat antihypertenziva..
    4. Pokud je počet krevních destiček v krvi menší než 130 000, provede se další hematologické vyšetření.
    5. Se zvýšením hladiny kreatininu v krvi a snížením rychlosti glomerulární filtrace jsou pacienti odkazováni na nefrologa.
    6. Přítomnost hemodynamicky významné stenózy krčních tepen je v první řadě předmětem korekce.
    7. Pokud jsou na FGDS detekovány ulcerativní a erozivní změny na sliznici, jsou konzervativně léčeny až do úplného uzdravení..
    8. Po kompenzaci základních funkcí těla 10 dní před operací jsou opět předepsány všechny základní standardní testy, rentgen hrudníku, vyšetření odborníků.
    9. 30 minut před operací se parenterálně podává denní dávka širokospektrálního antibiotika.

    Porozumění otevřené chirurgii pro aortální aneuryzma

    Chirurgie pro aortální aneuryzma se provádí pouze ve specializovaných kardiovaskulárních centrech po pečlivé přípravě pacienta, korekci jeho rizikových faktorů a kompenzaci chronických onemocnění.

    V závislosti na umístění aneuryzmatu se provádí odpovídající široký přístup.

    • S aneuryzmou vzestupné části a aortálním obloukem, sternotomie (disekce sternum).
    • S aneuryzmou hrudní oblasti - torakotomie (řez podél mezikontálního prostoru levé poloviny hrudníku).
    • S lokalizací léze v torakoabdominální aortě - torakofrrenolumbotomie.
    • S aneuryzmou břišní aorty - střední laparotomie od xiphoidního procesu po ňadra nebo retroperitoneální přístup (řez je proveden v bederní oblasti).

    Operace se provádí v celkové endotracheální anestezii. Při operacích na stoupající aortě a aortálním oblouku je nutné použití kardiopulmonárního bypassu a řízené hypotermie. Za účelem vypnutí této části aorty z oběhu je také možné uložení dočasných obtokových zkratů.

    Princip činnosti: aorta je sevřena svorkou nad a pod aneuryzmou uvnitř nezměněné stěny. Místo aneurysma je vyříznuto a je použita anastomóza s protézou.

    V případě potřeby se vytvoří anastomózy s tepnami vyčnívajícími z aorty v místě vzdáleného místa.

    Existují různé typy protéz. V současné době se používají hlavně dacronové pletené a tkané protézy a protézy z polytetrafluorethylenu (PTFE). Dlouhodobé výsledky jejich použití jsou srovnatelné, volba je určena preferencí chirurga. Konfigurace protézy může být buď lineární nebo komplexní (s bifurkacemi, s odchodem odpovídajících větví). Často je požadováno vytvořit pro každého pacienta individuální protézu, pokud jde o velikost a tvar.

    Komplikace po otevřené resekci aneuryzmy aorty

    Jak již bylo zmíněno, otevřená chirurgie je spojena s vysokým rizikem pooperačních komplikací. Hlavní komplikace:

    1. Infarkt myokardu.
    2. Arytmie.
    3. Mrtvice.
    4. Srdeční selhání.
    5. Zápal plic.
    6. Plicní tromboembolismus (PE).
    7. Selhání ledvin.
    8. Ischemická střevní paréza a střevní obstrukce.
    9. Krvácející.
    10. Infekční hnisavé komplikace (peritonitida, mediastinitida, meningitida, hnisání chirurgické rány, sepse).
    11. Hluboká žilní trombóza dolních končetin.

    Operace aortální protézy trvá 3–4 hodiny. Po operaci je pacient převeden na jednotku intenzivní péče, kde je několik dní pod stálým sledováním funkcí. Léky proti bolesti, antibiotika jsou předepsána. Zavádí se parenterální výživa a infuze fyziologických roztoků. Mobilizace se doporučuje den po operaci. Doba rehabilitace trvá až 3 měsíce.

    Endovaskulární intervence pro aortální aneuryzmy

    Otevřená chirurgie pro aortální aneuryzma je poměrně osvědčená a spolehlivá metoda. Stále zůstává hlavní metodou chirurgické léčby aneuryzmat (více než 80% operací k odstranění aortálních aneuryzmat v Rusku jsou otevřené intervence). Ne všichni pacienti to však dokážou odolat..

    Intravaskulární intervence jsou minimálně invazivní alternativní léčby aneuryzmat aorty. Princip metody spočívá v tom, že přes hlavní tepnu (subclavian, femoral) je zavedeno zařízení pro dálkové podávání, kterým je zavedena cévní endoprotéza - tzv. Štěp stentu. Aneurysmální expanze se vypíná z krevního řečiště, krevní tok je v novém směru.

    Štěp stentu je kovový rám pokrytý syntetickým materiálem. Pro každého pacienta je vytvořen individuální štěp stentu..

    Nejčastěji je břišní aorta endoprostetizována pod místem výtoku renální žíly na místo rozdvojení. Štěp stentu pro tuto část břišní aorty je modulární, sestává ze dvou částí. Jedna část (protéza trupu aorty a jedna iliální tepna) je vložena jednou femorální tepnou a druhá část (endoprotéza druhé iliální tepny) je vložena femorální tepnou z druhé strany..

    Operace se provádí ve speciální rentgenové místnosti pod rentgenovou kontrolou..

    Po dodání na požadované místo se štěp stentu uvolní z dodávacího systému a instaluje se v požadované poloze. Struktura je udržována na místě díky pružnosti kovového rámu a háčků pronikajících aortální stěnou.

    Hlavní výhody endovaskulárních intervencí:

    Operace nevyžaduje celkovou anestézii, provádí se v epidurální nebo dokonce lokální anestezii. To umožňuje provádět operace u pacientů s chronickými onemocněními, kteří jsou kontraindikováni v otevřené chirurgii..

    • Operace je netraumatická, provádí se bez velkých řezů.
    • Méně silná bolest.
    • Snížení krevních ztrát.
    • Není třeba upínat aortu, která vylučuje ischemické komplikace ze srdce a vnitřních orgánů.
    • Zkrácení hospitalizace.
    • Méně pooperačních komplikací.

    Instalace intravaskulárního stentu má však své nevýhody, je to hlavně kvůli riziku neúplného vypnutí aneuryzmatického vaku způsobeného volným připevněním ke stěnám aorty. Tato situace se nazývá „únik“. V důsledku kurzu se aneuryzmální expanze bude postupně zvyšovat, což může vést k jeho prasknutí.

    Pacienti podstupující endovaskulární léčbu aneurysmatu by měli být pravidelně sledováni z hlediska včasné detekce tohoto jevu..

    Před operací jsou pacienti informováni o možných důsledcích a selháních otevřené a endovaskulární léčebné metody. Kromě toho musí být stanoven okamžik, že v případě neúspěšné endoprotetiky musí být dosaženo dohody o přechodu na otevřenou metodu chirurgie se všemi s tím souvisejícími riziky..

    Proto je v případě plánování chirurgické léčby aortálních aneuryzmat závazek pacienta ke konkrétní metodě velmi důležitý.

    Pětileté přežití po operaci odstranění aortální aneuryzmy je 65–70%.

    Video: definice, diagnostika, typy operací

    Provozní náklady

    Operace aneuryzmatů aorty jsou high-tech typy lékařské péče. Pro tuto operaci můžete získat kvótu na krajském ministerstvu zdravotnictví a zdarma ji utratit v kterémkoli kardiovaskulárním centru specializujícím se na tyto operace.

    Je však nutné zveřejnit některé nuance. Za prvé, kvóty na zpracování jsou omezené. Nemohou čekat. Za druhé, kvóty nepokrývají náklady na aortální náhradu, zejména náklady na štěp stentu. Endoprotéza je zpravidla stále hrazena pacientem.

    Ceny operace závisí na typu intervence, pořadí kliniky, potřebě umělého krevního oběhu a samozřejmě na ceně samotné protézy..

    Samotná chirurgická příručka s otevřeným provozem stojí asi 250 000 rublů. Náklady na endoprostetiku bez štěpů stentu se pohybují od 150 000 do 500 000 rublů. Náklady na endoprotézu začínají od 450 000 rublů.

    V zahraničí tyto operace stojí od 7 tisíc do 35 tisíc dolarů.

    Video: Aortic Aneurysm in Live Healthy!

    Aortální aneuryzma

    Aortální aneuryzma je omezená intraluminální dilatace aortální cévy, lokalizovaná v kterékoli z jejích anatomických částí a charakterizovaná přetrváváním klinických projevů. Oddělovací nosologickou jednotkou v mezinárodní kardiologické klasifikaci je stratifikovaná aortální aneuryzma, což je pouze komplikace základní patologie, ke které dochází během jejího dlouhého průběhu nebo traumatického poškození..

    Existuje mnoho klinických, etiopatogenetických a morfologických klasifikací aortální aneuryzmy, avšak základním kritériem pro praktikování kardiologů a srdečních chirurgů je oddělení podle principu lokalizace aneurysmální expanze..

    Příčiny aortální aneuryzmy

    Dlouhodobě byla aterosklerotická vaskulární léze považována za jediný etiopatogenetický faktor vyvolávající rozvoj aortální aneuryzmy, avšak v současné době existuje mnoho patogenetických teorií vzniku aneuryzmatické aortální expanze.

    Aortální aneuryzma srdce se nejčastěji vyvíjí v důsledku „defektivity“ střední membrány cévní stěny, která může být vrozená, a když je vystavena zvýšenému tlakovému gradientu, je v postižené oblasti zaznamenáno místní vydutí aortální stěny..

    Nedávné vědecké studie o patogenezi vývoje aortálních aneuryzmat prokázaly negativní dopad nespecifických degenerativních procesů, které se vyskytují ve střední membráně cévní stěny, která se v termínu srdeční chirurgie označuje jako „medionekróza“. Tyto patologické změny ve vaskulární stěně aorty jsou pozorovány u jedinců trpících generalizovanou patologií pojivové tkáně, která je pozorována u Marfanovy choroby.

    Získaná aortální aneuryzma je nejčastěji výsledkem zánětlivého onemocnění aortální cévy infekční a imunitní povahy, které je pozorováno například u syfilis. Zásadní rozdíl mezi aneuryzmou aorty a aneuryzmatickou expanzí jiných cév spočívá v tom, že aneuryzmatický vak v aortální projekci sestává výhradně z vláknité složky a v něm nejsou absolutně žádné známky laminárního proudění krve. Vzhledem k tomu, že v lumen aneuryzmatického vaku vznikají během aortální aneuryzmy masivní trombotické depozity, není možné spolehlivě vyhodnotit metrické parametry aneuryzmatu, a to ani při angiografickém kontrastním vyšetření..

    Naštěstí se aneuryzmy, které se objevily jako komplikace chirurgického zákroku na aorte, v poslední době staly mnohem méně běžnými, ale břišní aortální aneuryzma má nejčastěji posttraumatickou genezi, která je pozorována s uzavřeným tupým traumatem do břišní dutiny..

    Příznaky aneuryzmy aorty

    Specifičnost komplexu klinických příznaků, jakož i intenzita projevu určitých příznaků, přímo závisí na umístění aneurysmální léze cévy, jakož i na velikosti samotného aneurysmálního vaku. Prodloužený průběh aneuryzmatu nevyhnutelně vyvolává zvýšení jeho metrických parametrů, což výrazně zvyšuje riziko jeho ruptury v blízkých dutých orgánech a dutinách (pleurální, břišní, perikardiální). Ruptura aortální aneuryzmy v projekci plicního kmene přispívá k rozvoji aorto-plicních bypassových štěpů, které mají za následek významné kardiodynamické poškození.

    S aneuryzmou aortálních dutin se vytvářejí podmínky pro rozvoj nedostatečnosti aortální chlopně a souběžného intraluminálního zúžení jedné nebo více koronárních tepen. Klinické projevy aneuryzmy této lokalizace ve formě zvětšení velikosti jater, otoku cervikálních žil a rozvoje generalizovaného edematózního syndromu jsou způsobeny kompresním účinkem aneuryzmy na plicní kmen a pravé srdce. V situaci, kdy má pacient gigantickou aneuryzmu aorty, může být kompresní účinek na plicní kmen fatální.

    Při aneuryzmě vzestupné aorty je pacient znepokojen prodlouženou sternální bolestí matné povahy s těžkou respirační úzkostí ve formě progresivní dušnosti. Aneuryzma vzestupné aorty velkých rozměrů nevyhnutelně vyvolává vývoj atrofických změn v kostní tkáni předních segmentů žeber a hrudní kosti a výskyt patologické pulsace podél pravé parasternální linie na úrovni druhého mezikontálního prostoru. Vzhled u pacienta trpícího vzestupnou aortální aneuryzmou, otokem cervikálních žil a otokem končetin naznačuje kompresní účinek na nadřazenou vena cava.

    Aneuryzma, lokalizovaná v projekci aortálního oblouku, se nejčastěji projevuje respiračními poruchami různého stupně intenzity, jejichž výskyt je způsoben kompresním účinkem na průdušnici a průdušky velké velikosti. Kompresí levé hlavní průdušky se vyvíjí segmentální nebo lobarská atelektáza. Pacientův chrapot, přetrvávající kašel bez výtoku ze sputa by měl být útok na dusení považován za stlačení aneurysmálního vaku dolního krku. Když se aneuryzma aortálního oblouku vtrhne do jícnu, vyvine se klasická symptomatologie krvácení jícnu, což vyžaduje okamžitý lékařský zásah.

    Když je aortální aneuryzma lokalizována ve velké sestupné části, pacient má příznaky neurologického profilu, který simuluje jiná onemocnění a komplikuje včasnou diagnózu aneurysmatu. S touto patologií pacienti věnují pozornost silné bolesti při promítání páteře a narušení všech typů citlivosti. S kompresním účinkem aneurysma na plicní parenchym se vytvářejí podmínky pro rozvoj hypoventilační pneumonie, která je náchylná ke vzniku plicní atelektázy. Komprese lumenu jícnu se projevuje obtížemi při pohybu hrudky potravy (dysfagie). Dlouhodobé přilnutí aneurysmálního vaku ke stěně jícnu může vést k perforaci jícnu, která je doprovázena vývojem subasivního krvácení do jícnu.

    Aneuryzma hrudní aorty i torakoabdominální sekce má nejčastěji zánětlivou genezi se syfilitickou lézí. Charakteristickým projevem aneuryzmy této lokalizace je výskyt syndromu výrazné bolesti v projekci epigastria v důsledku narušení dodávky krve do orgánů břišní dutiny, které je výsledkem komprese lumenu vyšší mezenterické tepny..

    Vývoj komplikací s aortální aneuryzmou lze pozorovat jak při úplné absenci léčebných opatření, tak v pooperačním období. Pokud má pacient během svého dlouhého průběhu aneuryzmu vzestupné aorty, tvoří se srdeční choroby formou aortální chlopně a objevují se známky srdečního selhání způsobené oběhovými poruchami v koronárních tepnách. Nejčastější komplikací aneuryzmy je její prasknutí a rozvoj masivního krvácení. Objem ztráty krve při prasknutí aorty je velmi velký, proto je tato patologie charakterizována bleskově rychlým rozvojem posthemoragického šoku.

    Exfoliační aortální aneuryzma

    Vrstevnatý typ aneuryzmy hrudní aorty se zpravidla vytváří na pozadí aterosklerotických lézí aortální cévy, kombinovaných s traumatickými účinky na hrudník arteriální hypertenze s vysokým počtem krevního tlaku. Počátečními projevy disekce jsou odtržení aortální intimy s následným vývojem hematomu uvnitř stěny. A tak patomorfologický substrát disekující aneuryzmy aorty je intramurální hematom, který rozděluje aortální stěnu na vrstvy (vnitřní a vnější). V situaci, kdy k disekci aortální stěny dochází po celé její délce, se vytvoří efekt „cévy v lumen cévy“..

    Existují tři hlavní patogenetické varianty vývoje stratifikace aneuryzmatu. Při akutní stratifikaci aortální aneuryzmy je nejvyšší pravděpodobnost vzniku fatálního výsledku v prvních 4 hodinách. Trvání vývoje stratifikace aneuryzmatu v subakutním průběhu je od pěti dnů do jednoho měsíce. Chronický průběh stratifikované aneurysmy je extrémně vzácný a je charakterizován pomalu progresivním vývojem poškození stěn aneuryzmy.

    Při akutním průběhu stratifikované aortální aneuryzmy se u pacienta rozvinou živé klinické příznaky ve formě náhlé intenzivní bolesti ve hrudní kosti, která vyzařuje do mezikapulární oblasti a opasku horní části ramene. Existuje patognomonický symptom pohybu bolesti do projekce bederní, epigastrické a pupeční oblasti, což naznačuje zvýšení stratifikace a zvýšení intraparietálního hematomu. Povaha retrosternální bolesti je převážně paroxysmální, což zásadně odlišuje exfoliační aneurysma od útoku anginy pectoris..

    Objektivní vyšetření pacienta dokáže detekovat patologickou pulzaci, auskultaci hrubého systolického šelestu v bodě naslouchání aorty s maximální auskultací při projekci aneuryzmatické expanze. Nepřímým znakem stratifikace aortální aneuryzmy je prudký nárůst hodnot krevního tlaku, následovaný prudkým poklesem jeho ukazatelů. K ověření diagnózy musí pacient neprodleně provést rentgen hrudníku a v případě potřeby angiografii.

    Před stanovením přesné diagnózy musí být pacientovi poskytnuta pohotovostní lékařská péče spočívající v odpovídajících opatřeních proti šokům, která zmírňují bolesti. Antishock a analgetická opatření zahrnují použití 0,005% roztoku fentanylu v dávce 1 ml společně s 0,25% roztokem droperidolu v dávce 2 ml intravenózně. V prehospitálním stadiu s pitevním aneuryzmatem, za předpokladu, že neexistují žádná antipsychotika, je nutné pacientovi intravenózně podat 1% roztok morfinu v dávce 1 ml s 1% difenhydraminem v dávce 2 ml. Intramuskulární podání 0,1% roztoku anaprilinu v dávce 1 ml je vhodné pouze v případě zvýšení hodnot krevního tlaku při úplné absenci příznaků bronchospastického syndromu. Po poskytnutí primární lékařské péče pacientovi se stratifikovanou aortální aneuryzmou je nutné být hospitalizován v nemocnici srdeční chirurgie.

    Aneurysma břišní aorty

    Mezi srdečními chirurgy existuje názor, že pro vývoj aneuryzmatu lokalizovaného v abdominální aortě má největší význam genetická predispozice. Kromě toho může břišní aortální aneuryzma dosáhnout kriticky velkých rozměrů, které přesahují 80 mm, což výrazně zvyšuje riziko, že nedojde k prasknutí, ale k prasknutí stěny cévy. Tato lokalizace aneuryzmy je charakterizována nejvyšší mírou rozvoje komplikací ve formě prasknutí cévní stěny a úroveň fatálního výsledku je 60%.

    Stejně jako u jiné lokalizace aortální aneuryzmy se aneuryzmatická expanze břišní oblasti nejčastěji vyvíjí v projekci aterosklerotické části cévní stěny. Druhým místem ve struktuře etiologických faktorů vyvolávajících vývoj aneurysmatu je traumatický účinek na břišní dutinu a kostní traumatická poranění páteře. Syphilitické aneuryzmy této lokalizace jsou extrémně vzácné a jsou pravděpodobně výjimkou z pravidla..

    Nejčasnějším příznakem aneuryzmy umístěné v abdominální aortě je pacientova abnormální pulzace v břišní dutině. Vývoj typického syndromu bolesti není charakteristický pro aortální aneuryzmu této lokalizace, ale někteří pacienti si mohou všimnout pocitu nepohodlí v zádech, snižujícího se s pohybem těla.

    Výskyt výrazné bolesti herpes zoster v horní části břicha a zad u pacienta je nejčasnějším klinickým kritériem pro vývoj ruptury aneuryzmy. Tato patologie je charakterizována rychlým bleskovým nárůstem projevů šoku v důsledku masivního krvácení do břišní dutiny. Při absenci včasné chirurgické intervence vyvolává disekující aneuryzma břišní aorty v krátkém čase vývoj fatálního výsledku.

    Diagnostika aortální aneuryzmy

    Typické klinické příznaky aortální aneuryzmy jakékoli lokalizace se objevují pouze ve stádiu kompresního působení na blízké vnitřní orgány, proto není možné spoléhat se na klinický obraz pouze při stanovení diagnózy. K ověření aneuryzmy aorty dochází velmi často v době plánovaného vyšetření pacienta pomocí rutinních screeningových instrumentálních technik. Při velké velikosti aneuryzmatické expanze a typické lokalizaci aneuryzmatu může zkušený kardiolog detekovat patologické objektivní příznaky již ve stadiu prvotního vyšetření pacienta, avšak konečné ověření diagnózy je možné až po aplikaci specifických instrumentálních zobrazovacích technik.

    Již při rutinním rentgenovém vyšetření je ve většině případů možné správně interpretovat dialogický obrázek aneuryzmatu, který je vizualizován jako výrazné rozšíření aorty a posouvá strukturu horního patra mediastina v opačném směru. Pro objasnění lokalizace aneuryzmatu je vhodné, aby pacient provedl fluoroskopii hrudní dutiny s orálním kontrastem jícnu. Dlouhý průběh aortální aneuryzmy jistě vyvolá depozici vápenatých solí na jejích stěnách, které lze vizualizovat na rentgenovém vyšetření během polypozičního vyšetření. V situaci, kdy aneuryzma lokalizovaná v abdominální aortě má velké parametry při panoramatickém rentgenovém vyšetření břišní dutiny, je možné vizualizovat výstelku bederních obratlů i samotnou aneuryzmatickou expanzi s těžkou kalcifikací aortálních stěn.

    Ultrazvukové vyšetření se týká nejběžnější metody vizualizace aneurysmatu, zejména abdominální aorty. Echografické příznaky aneuryzmy jsou významnou expanzí aortálního lumenu v cévě a také aterosklerotickou lézí cévní stěny.

    Pro posouzení stavu stěn aneuryzmatického vaku a existujících známek stratifikace aneuryzmatu se pacientovi doporučuje provést počítačovou tomografii. Nejspolehlivější studií týkající se diagnózy aortální aneuryzmy je však angiografie, která vám umožní přesněji určit polohu aneuryzmatického vaku, jeho délku a indikace k chirurgickému zákroku..

    Léčba aneuryzmy aorty

    Ne ve všech situacích je ověření diagnózy „aortální aneuryzma“ základem pro použití chirurgického zákroku, existuje však poměrně úzká škála kritérií, která jsou nesporným argumentem při rozhodování o chirurgické léčbě. Například kritické parametry aneuryzmatické expanze větší než 5 cm jsou absolutním kritériem chirurgické resekce aorty. Kromě toho jsou chirurgicky odstraněny aneuryzmy různé lokalizace se všemi známkami možné ruptury aorty a zvýšeným rizikem tromboembolických komplikací. Nespornou indikací pro provádění chirurgického zákroku je rychlý progresivní růst aneurysmálního vaku přesahující 5 mm za šest měsíců..

    Je třeba mít na paměti, že k hraničním rozměrům aortální aneuryzmy může dojít při závažných hemodynamických poruchách vyžadujících korekci, takže při úplné absenci lékařských opatření konzervativního a chirurgického plánu má tato patologie extrémně nepříznivý průběh a prognózu pro pacienta. Náhlý fatální výsledek je zpravidla důsledkem masivního krvácení a vývoje hemoragického šoku, ke kterému dochází při prasknutí aortální cévy, ale neměli bychom zapomenout na rizika fatálního výsledku v důsledku rozvoje dekompenzovaného srdečního selhání. který má dlouhý průběh a je život ohrožujícím stavem pro pacienta.

    V současné době úspěšné zavedení nejnovějších metod léčby aortální aneuryzmy do chirurgické praxe srdečního profilu umožňuje zlepšit kvalitu a délku života lidí trpících touto patologií. Podle světových statistik dosahuje pětileté přežití pacientů v pooperačním období 80%, což je ukazatelem účinnosti a proveditelnosti chirurgické léčby aortální aneuryzmy.

    V situaci, kdy má pacient kontraindikace pro chirurgický zákrok, například ve stáří nebo v přítomnosti souběžné patologie ve stadiu dekompenzace, se doporučuje použití podpůrné lékové terapie, která je založena na léčivech hypotenzivní řady beta-blokátorů (Obzidan v denní dávce 80 mg perorálně). Jako léčiva s etiopatogenetickou orientací by měla být upřednostňována činidla snižující hladinu cholesterolu, stejně jako prevence progrese aterosklerotického onemocnění srdce a cév (atorvastatin v denní dávce 20 mg po dobu nejméně dvou měsíců). Opatření pro změnu životního stylu jsou samozřejmě dobrou prevencí dalšího vývoje nemocí, které jsou základem rozvoje aneurysmatu..

    Chirurgie pro aortální aneuryzma

    Objem a technika chirurgického zákroku závisí především na lokalizaci aneurysmální expanze. S aneuryzmou vzestupné aorty je tedy vhodné provést operaci prostřednictvím střední sternotomie. Počáteční fází chirurgického průvodce je vystavení aorty a její vypnutí od obecné cirkulace, pro kterou je aplikována speciální svorka ve vzdálenosti 20 mm od krku aneurysmálního vaku. Vyříznutí cévní aneuryzmy by mělo být úplné, avšak nad místem aplikace svorky je nutné udržovat část nezměněné cévní stěny o délce nejméně 10 mm. Po vyříznutí aneuryzmatu je povrch rány sešita deafly a při velkém defektu můžete použít techniku ​​šití syntetické chlopně.

    U vřetenovité formy aneuryzmy vzestupné aorty je zaznamenána difúzní intraluminální expanze do značné míry, proto je prováděn chirurgický zásah za předpokladu, že je použit stroj srdce a plic. Přímé vystavení aorty vám umožňuje uložit na aortu příčnou svorku nad projekcí odchodu brachycephalického kmene z ní. Otevření aneurysmálního vaku se provádí současně se zavedením speciálních kanyl do úst koronárních tepen, aby se zlepšila koronární perfúze. Vzhledem k tomu, že vřetenovitá aneuryzma zaujímá velký segment aorty, chirurgický zásah zahrnuje velkou resekci aorty s následným nahrazením defektu aloštěpem..

    V situaci, kdy má pacient komplikace aortální aneuryzmy ve formě rozvoje nedostatečnosti aortální chlopně, se operace provádí ve stádiích. Zpočátku je aortální chlopně nahrazena a poté resekce aorty a umístění aloštěpu.

    Chirurgické ošetření aneuryzmat aortálního oblouku se provádí pouze v podmínkách kardiopulmonálního obtoku a spočívá v použití svorek na aortálním oblouku, aby se aortální oblouk vypnul spolu s odcházejícími tepnami z krevního oběhu. Chirurgická pomoc v tomto případě spočívá v resekci změněné části aorty s následnou náhradou aloštěpu.

    Operace odstranění aortální aneuryzmy, lokalizovaná v projekci její sestupné části, se provádí s částečným použitím kardiopulmonárního bypassu, zatímco cévy zásobující horní polovinu těla se nevypouštějí z krevního oběhu. Chirurgickým přístupem k resekci je levá torakotomie, po které následuje otevření perikardiální dutiny. Upnutí aorty musí být provedeno v příčném směru. Resekce aneuryzmaticky pozměněné části aorty a následné šití aloštěpu se provádí na zbývajících částech cévní stěny, po které je nutné odstranit svorky.

    Chirurgický zákrok pro stratifikovanou aneuryzmu aortální cévy je absolutním kritériem chirurgického zákroku prostřednictvím střední sternotomie. Resekce modifikované zvětšené aorty je nejčastěji doprovázena nahrazením aortální chlopně umělou chlopní.

    S aneurysmem torakoabdominálního řezu je torakotomie s disekcí žebra a disekcí kupole bránice na úroveň aorty nejvýhodnějším přístupem, po kterém jsou břišní orgány přemístěny, aby se retroperitoneálně dostaly k aneurysmální expanzi. Pomocí aloštěpu se vytvoří zkrat, po kterém se arteriální větve rozkládají od aastry anastomózy k protéze..

    Aortální aneuryzma - který lékař pomůže. Pokud máte nebo máte podezření na aneuryzmu aorty, měli byste se okamžitě poradit s lékařem, jako je kardiolog nebo kardiolog..

    Je Důležité Si Uvědomit, Vaskulitidy