Aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty je lokální expanze lumenu břišní aorty, která se vyvíjí v důsledku patologické změny v jejích stěnách nebo anomálií v jejich vývoji. Ze všech aneuryzmatických lézí krevních cév aneurysma břišní aorty je 95%. Každému dvacátému muži ve věku nad 60 let je diagnostikována nemoc, ženy trpí méně.

Aneuryzma abdominální aorty je ve většině případů asymptomatická, ale zároveň se postupně zvyšuje její objem (asi o 10–12% ročně). V průběhu času se stěny lodi natahují natolik, že jsou kdykoli připraveny k prasknutí. Ruptura aneurysmu je doprovázena masivním vnitřním krvácením a smrtí pacienta.

Aneuryzma břišní aorty zaujímá 15. místo v seznamu chorob vedoucích k úmrtí.

Formy nemoci

Klinici nejčastěji používají klasifikaci aneuryzmatů břišní aorty na základě vlastností anatomického umístění patologických rozšíření:

  • infrarenální aneuryzma, tj. lokalizovaná pod větvemi renálních tepen (pozorováno v 95% případů);
  • suprarenální aneuryzma, tj. umístěná nad místem výtoku z renální tepny.

Podle struktury stěny vaku aneuryzmy břišní aorty se dělí na falešné a pravdivé.

Ve formě výčnělku:

  • exfoliační;
  • vřeteno;
  • šířit;
  • vydutý.

V závislosti na příčině aneuryzmatu břišní aorty mohou být vrozené (spojené s abnormalitami ve struktuře cévní stěny) nebo mohou být získány. Ty jsou zase rozděleny do dvou skupin:

  1. Zánětlivé (infekční, infekčně alergické, syfilitické).
  2. Nezánětlivé (traumatické, aterosklerotické).

Přítomností komplikací:

  • nekomplikovaný;
  • komplikované (trombosované, roztrhané, stratifikované).

V závislosti na průměru oblasti expanze aneuryzmy břišní aorty jsou malé, střední, velké a gigantické.

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty přibližně 90% pacientů zemře během prvního roku diagnózy.

A. A. Pokrovsky navrhl klasifikaci aneuryzmat břišní aorty na základě výskytu patologického procesu:

  1. Infrarenální aneuryzma s dlouhými proximálními a distálními istmiy.
  2. Infrarenální aneuryzma, umístěná nad úrovní bifurkace (bifurkace) břišní aorty, mající dlouhou proximální isthmu.
  3. Infrarenální aneuryzma zasahující do oblasti bifurkace břišní aorty, jakož i iliakálních tepen.
  4. Celková (infrarenální a suprarenální) aneuryzma břišní aorty.

Příčiny a rizikové faktory

Výsledky četných studií ukázaly, že ateroskleróza je hlavním etiologickým faktorem aneuryzmatu břišní aorty a dalších lokalizací tohoto patologického procesu (hrudní aorta, aortální oblouk). V 80-90% případů je vývoj onemocnění způsoben touto chorobou. Vývoj získaných aneuryzmat abdominální aorty je mnohem méně často spojen se zánětlivými procesy (revmatismus, mykoplazmóza, salmonelóza, tuberkulóza, syfilis, nespecifická aortoarteritida)..

U pacientů s vrozenou horší strukturou cévní stěny (fibrosvaskulární dysplazie) se často tvoří aneuryzma břišní aorty..

Příčiny traumatické aneuryzmy břišní aorty:

  • poranění páteře a břišní dutiny;
  • technické chyby při provádění rekonstrukčních operací (protetika, tromboembolektomie, stentování nebo dilatace aorty) nebo angiografie.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu břišní aorty, jsou:

  • kouření - kuřáci tvoří 75% všech pacientů s touto patologií, čím více kouření a počet cigaret kouří denně, tím vyšší je riziko vzniku aneurysmatu;
  • věk nad 60 let;
  • mužské pohlaví;
  • přítomnost této choroby u blízkých příbuzných (dědičná predispozice).

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty se nejčastěji vyskytuje u pacientů s chronickými bronchopulmonálními chorobami a / nebo arteriální hypertenzí. Kromě toho velikost a tvar aneuryzmy ovlivňuje riziko prasknutí. Symetrické aneurysmální vaky se protrhávají méně často než asymetrické vaky. Obrovské rozšíření, dosahující průměru 9 cm nebo více, v 75% případů prasklo masivním krvácením a rychlou smrtí pacientů.

Příznaky aneuryzmy břišní aorty

Ve většině případů se aneuryzma břišní aorty vyskytuje bez jakýchkoli klinických příznaků a je diagnostikována náhodně během rentgenového břicha, ultrazvuku, diagnostické laparoskopie nebo konvenční břišní palpace provedené v souvislosti s další patologií břicha.

Aneuryzma břišní aorty je ve většině případů asymptomatická, ale zároveň se postupně zvyšuje její objem (přibližně o 10–12% ročně).

V jiných případech mohou klinické příznaky aneuryzmatu břišní aorty zahrnovat:

  • bolest v břiše;
  • pocit plnosti nebo těžkosti v břiše;
  • pocit břišní pulzující.

Bolest je cítit v levé polovině břicha. Jeho intenzita může být mírná až nesnesitelná, což vyžaduje injekci proti bolesti. Bolest se často dostává do tříselné, sakrální nebo bederní oblasti, a proto je diagnóza radikulitidy, akutní pankreatitidy nebo ledvinové koliky mylná.

Když rostoucí aneuryzma břišní aorty začne vyvíjet mechanický tlak na žaludek a dvanáctník, vede to k rozvoji dyspeptického syndromu, který se vyznačuje:

V některých případech aneurysmální vak vytěsňuje ledviny a vymačká močovod, což vede k tvorbě urologického syndromu, který se klinicky projevuje dysurickými poruchami (rychlé, bolestivé, obtížné močení) a hematurií (příměs krve v moči).

Pokud aneuryzma břišní aorty stlačí varlata (tepny a žíly), u pacienta dojde k bolesti ve varlatech a také ke vzniku varikokély.

Komprese kořenů páteře zvýšeným výčnělkem břišní aorty je doprovázena tvorbou komplexu symptomů ischias, který se vyznačuje přetrvávající bolestí v dolní části zad, jakož i motorickými a smyslovými poruchami v dolních končetinách..

Aneuryzma břišní aorty může způsobovat chronické narušení zásobování krve v dolních končetinách, což vede k trofickým poruchám a občasné klaudikaci.

Když se aneuryzma břišní aorty roztrhne, u pacienta dojde k masivnímu krvácení, které může během několika sekund vést k smrti. Klinické příznaky tohoto stavu jsou:

  • náhlá intenzivní bolest (tzv. dýková bolest) v břiše a / nebo dolní části zad;
  • prudký pokles krevního tlaku až do rozvoje kolapsu;
  • pocit intenzivní pulsace v břišní dutině.

Klinické znaky ruptury aneuryzmatu břišní aorty jsou určeny směrem krvácení (močový měchýř, dvanáctník, dolní dutá vena, volná břišní dutina, retroperitoneální prostor). U retroperitoneálního krvácení je charakteristický výskyt přetrvávající bolesti. Pokud se hematom zvyšuje ve směru pánve, bolest vyzařuje do perineum, slabiny, genitálií, stehna. Vysoká lokalizace hematomu se často projevuje v podobě infarktu.

Intraperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty vede k rychlému rozvoji masivního hemoperitonea, jsou zaznamenány ostré bolesti a nadýmání. Příznak Shchetkina - Blumberg pozitivní ve všech odděleních. Perkuse určuje přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Současně s příznaky akutního břicha způsobuje ruptura aortální aneuryzma příznaky hemoragického šoku a rychle se zesiluje:

  • ostré zbarvení sliznic a kůže;
  • silná slabost;
  • studený, lepivý pot;
  • retardace;
  • vláknitý puls (časté, nízké plnění);
  • výrazné snížení krevního tlaku;
  • snížení produkce moči (vylučování moči).

Při intraperitoneální prasknutí aneuryzmatu břišní aorty dochází velmi rychle k fatálnímu výsledku.

Pokud se aneurysmální vak pronikne do lumenu dolní duté žíly, je to doprovázeno tvorbou arteriovenózní píštěle, jejíž příznaky jsou:

  • bolesti lokalizované v břiše a dolní části zad;
  • vznik pulzujícího nádoru v břišní dutině, nad nímž jsou dobře slyšeny systolicko-diastolické šelesty;
  • otok dolních končetin;
  • tachykardie;
  • zvýšení dušnosti;
  • významná obecná slabost.

Postupně rostoucí srdeční selhání, které vede k smrti.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do lumen duodena vede k náhlému masivnímu gastrointestinálnímu krvácení. Krevní tlak pacienta prudce klesá, objevuje se krvavé zvracení, zvyšuje se slabost a lhostejnost k životnímu prostředí. Krvácení tímto typem ruptury je obtížné diagnostikovat z gastrointestinálního krvácení z jiných příčin, například peptického vředu žaludku a dvanáctníku..

Diagnostika

Ve 40% případů aneuryzmatů břišní aorty představují náhodný diagnostický nález během klinického nebo radiologického vyšetření z jiného důvodu.

Přítomnost onemocnění lze předpokládat na základě údajů získaných během anamnézy (indikace rodinných případů onemocnění), obecného vyšetření pacienta, auskultace a palpace břicha. U tenkých pacientů je někdy možné pohmatat pulzující bezbolestný útvar v břišní dutině, který má hustě elastickou konzistenci. Během auskultace nad oblastí této formace je slyšet systolický šelest..

Nejlevnější a nejlevnější metodou pro diagnostiku aneuryzmatu břišní aorty je rentgenový průzkum břišní dutiny. Na roentgenogramu je zobrazen stín aneuryzmatu a v 60% případů je zaznamenána kalcifikace jeho stěn.

Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie mohou přesně určit velikost a lokalizaci patologické expanze. Kromě toho může lékař podle počítačové tomografie vyhodnotit relativní polohu aneuryzmatu břišní aorty a dalších viscerálních krevních cév, identifikovat možné anomálie vaskulárního lůžka.

Angiografie je indikována u pacientů s arteriální hypertenzí se závažnou nebo nestabilní anginou pectoris, významnou stenózou renální arterie, pacienty s podezřením na mezenterickou ischemii a pacienty se symptomy distální arteriální okluze (okluze)..

Pokud je uvedeno, mohou být použity další instrumentální diagnostické metody, například laparoskopie, intravenózní urografie.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Přítomnost aneuryzmatu břišní aorty u pacienta je indikací pro chirurgickou léčbu, zejména pokud se výčnělek zvyšuje o více než 0,4 cm za rok.

Hlavní operací aneuryzmatu břišní aorty je aneurysmektomie (excize aneuryzmatického vaku), po níž následuje plastická chirurgie odebrané části krevní cévy protézou vyrobenou z dacronu nebo jiného syntetického materiálu. Chirurgická intervence se provádí laparotomickým přístupem (břišní řez). Pokud se ilické tepny zapojí do patologického procesu, provede se bifurkační aorticko-iliakální protetika. Před, během a první den po operaci se pomocí katétru Swan - Ganz sleduje tlak v srdečních dutinách a hodnota srdečního výdeje..

Kontraindikace pro provedení plánované operace pro aneuryzma břišní aorty jsou:

  • akutní cerebrovaskulární příhoda;
  • čerstvý infarkt myokardu;
  • terminální fáze chronického selhání ledvin;
  • těžký stupeň srdečního a respiračního selhání;
  • rozšířená okluze iliakálních a femorálních tepen (částečné nebo úplné zablokování krevního toku skrz ně).

Pokud dojde k prasknutí aneuryzmatu břišní aorty, operace se provádí podle vitálních indikací v případě nouze.

Aneuryzma břišní aorty zaujímá 15. místo v seznamu chorob vedoucích k úmrtí.

V současnosti preferují cévní chirurgové minimálně invazivní metody léčby aneuryzmatu břišní aorty. Jednou z nich je endovaskulární protetika v místě patologické expanze pomocí implantovatelného štěpu stentu (speciální kovová konstrukce). Stent je upevněn tak, aby zcela pokrýval celou délku aneurysmálního vaku. To vede ke skutečnosti, že krev přestává vyvíjet tlak na stěny aneuryzmy, čímž zabraňuje riziku jejího dalšího zvyšování a prasknutí. Tato operace s aneuryzmou břišní aorty je charakterizována minimálním traumatem, nízkým rizikem komplikací v pooperačním období a krátkým rehabilitačním obdobím..

Možné důsledky a komplikace

Hlavní komplikace aneuryzmy břišní aorty jsou:

  • prasknutí aneurysmálního vaku;
  • trofické poruchy dolních končetin;
  • intermitentní klaudikace.

Předpověď

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty přibližně 90% pacientů zemře během prvního roku diagnózy. Provozní úmrtnost během plánované operace je 6–10%. Nouzové chirurgické zákroky provedené na pozadí prasknutí stěny aneuryzmy mají za následek smrt v 50–60% případů.

Prevence

Pro včasnou detekci aneuryzmatu břišní aorty, u pacientů s aterosklerózou nebo s přetíženou anamnézou této vaskulární patologie, se doporučuje systematické lékařské pozorování s pravidelným instrumentálním vyšetřením (rentgenový snímek břišní dutiny, ultrazvuk)..

Neméně důležitý v prevenci tvorby aneuryzmatu je odvykání kouření, aktivní léčba infekčních a systémových zánětlivých chorob..

Aneuryzma břišní aorty - léčba a její důsledky

Takový složitý stav, jako je aneuryzma - expanze stěny břišní aorty v důsledku jejího ztenčení nebo prodloužení - hrozí pro pacienta velmi závažné důsledky a úmrtnost v případě zhoršení stavu může přesáhnout 50 procent. Proto jsou všechna léčebná opatření zaměřena na prevenci prasknutí aortální aneuryzmy. Tato opatření lze rozdělit do konkrétních fází, které mohou zahrnovat neustálé sledování vývoje aneuryzmatu a plánovaný nebo naléhavý zásah, pokud jde o potřebu urgentní operace. Je zřejmé, že posloupnost těchto stádií (zejména urgentní chirurgický zákrok) je do značné míry určována vývojem stavu..

Pozorování

Riziko prasknutí aneuryzmatu přímo souvisí s jeho velikostí, jakož i s mírou, s jakou se tyto velikosti zvyšují. Jakmile je u pacienta zjištěna aneuryzma, je pravidelně sledován další vývoj tohoto stavu - bez ohledu na velikost aneuryzmy a na to, zda se v těle pacienta vyskytují nějaké příznaky její přítomnosti. Pro úspěšné pozorování stačí každých šest měsíců podstoupit ultrazvukové vyšetření břišní dutiny. Pokud neexistují žádné kontraindikace související se zdravím pacienta, jsou to předepsané betablokátory, protože tyto léky pomáhají snižovat krevní tlak a, jak ukazují studie, snižují rychlost vývoje aneuryzmat břišní aorty. Mluvíme o lécích, které jsou inhibitory adrenalinu, to znamená, že mají omezující účinek na produkci tohoto hormonu v těle pacienta. Pokud se přítomnost aneuryzmatu břišní aorty stále necítí žádnými příznaky, pokračují v užívání beta-blokátorů a pravidelného sledování stavu. Kromě toho má smysl převzít kontrolu nad souběžnými rizikovými faktory, jako je například kouření..

Rutinná intervence

Jakmile je velikost aneuryzmatu břišní aorty průměr 5,5 centimetrů nebo jakmile se aneuryzma začne zvyšovat rychlostí více než 0,5 centimetru za šest měsíců, vyvinou se specifičtější opatření pro léčbu tohoto stavu. Tato opatření lze také nabídnout, pokud je přítomnost aneuryzmatu doprovázena bolestivými příznaky. Druh léčby je stanoven výhradně na individuálním základě, přičemž se bere v úvahu přítomnost určitých souvisejících zdravotních problémů u pacienta. Často plánovaný chirurgický zákrok.

Chirurgická operace

Nejčastějším zásahem je obvykle plánovaný chirurgický zákrok, který vám umožní převzít kontrolu nad vývojem aneuryzmy břišní aorty. V tomto případě je riziko důsledků tohoto zákroku analyzováno s ohledem na věk pacienta a na přítomnost dalších průvodních zdravotních problémů (například srdeční choroby). Nejběžnější formou chirurgického zákroku je odstranění poškozené části aorty a její následné nahrazení syntetickou tkání. To je docela obtížné z technického hlediska (někdy jednoduše nemožné), pokud se aneuryzma břišní aorty rozšířila dostatečně daleko a ovlivnila jiné tepny, například tepny ledvin. Navzdory složitosti této operace však vždy končí úspěšně, když je prováděna zkušeným vaskulárním chirurgem. V takovém případě před stanovením naplánované operace zkušený odborník vždy porovná možné výhody včasného chirurgického zákroku s rizikem, které tento postup doprovází..

Okamžitá intervence

Mezi nepředvídané případy, které vyžadují naléhavou lékařskou péči, patří krvácení do aneuryzmy a její disekce. To je zásadní, protože úmrtnost způsobená prasknutím aneuryzmy přesahuje 50 procent. U pacientů, u kterých nelze provést chirurgický zákrok (například z důvodu stáří nebo nesnášenlivosti k anestézii), lze použít instalační postup tzv. Endovaskulárního stentu. Tento postup spočívá v vložení tahového stentu do aneuryzmatu břišní aorty. Toto zařízení je vloženo do tepny tříselné oblasti. Jakmile může být stent nainstalován v požadované části aorty, expanduje a tvoří uvnitř dutiny dutinu. Krev má příležitost protékat tímto stentem a ne skrze poškozenou část aorty. Ve skutečnosti tento postup pouze snižuje riziko krevních sraženin. To je způsobeno tím, že stent je schopen odolat krevnímu tlaku, což znamená, že stěny aorty samotné se v této oblasti již nebudou rozšiřovat..

Účinky léčby

Operace k obnovení integrity aorty v aneuryzmě břišní aorty je nesmírně důležitý postup. Tato událost vyžaduje ruce extrémně zkušeného cévního chirurga, jak bylo uvedeno výše. I při všech bezpečnostních opatřeních může při této operaci dojít k úmrtí. To tvoří dvě až pět procent. Pokud pacient trpí některými průvodními zdravotními problémy, může být toto riziko ještě vyšší. Pokud mluvíme o komplikacích spojených s chirurgickým zákrokem, pak jsou typické pro většinu operací. Mluvíme o krvácení, srdečním infarktu a embolii (proces, který může způsobit zablokování cévy s následným narušením místního prokrvení).

Při léčbě implantací endovaskulárního stentu jsou pacienti prodlužováni přibližně o stejné množství jako při chirurgickém zákroku (jedná se o okamžitý zásah, který je způsoben například prasknutím aneuryzmatu). Je pozoruhodné, že navzdory skutečnosti, že postup instalace stentu je považován za méně invazivní než operace nahrazení místa tepny, následná opatření k léčbě pacientů se stentem vyžadují intenzivnější zásah než instalace tohoto zařízení samotného. Kromě toho jsou náklady na postup instalace endovaskulárního stentu mnohem vyšší než náklady na operaci. Ve skutečnosti je rozhodnutí instalovat stent kompromisem, protože se většinou přijímá, když pacient čelí smrti způsobené prasknutím aneuryzmatu břišní aorty a normální chirurgický zákrok není z jakéhokoli důvodu možný.

Chirurgie pro aortální aneuryzma: indikace, metody a chování, výsledek a rehabilitace

Autor: Averina Olesya Valerievna, kandidát na lékařské vědy, patolog, učitelka oddělení pat. anatomie a patologická fyziologie, pro operaci.Info ©

Aorta je hlavní krevní cévou našeho těla. Kmenové cévy nesoucí krev do různých částí těla se od ní odchylují. Odchází přímo ze srdce směrem vzhůru, pak se ohýbá v oblouku a prochází celou hrudní a břišní dutinou k pánvi.

Aorta je velká nádoba a má dostatečně silné a elastické stěny. Hlavní zátěž krevního tlaku však klesá přesně na aortu. Proto, pokud je jeho stěna tenčí z mnoha různých důvodů, začne tato sekce pod tlakem bobtnat a postupně se zvětšovat. Vytvoří se tedy aneuryzma. Ve skutečnosti je aneuryzma arteriální kýla.

Podle nejnovějších národních doporučení by měla být aortální aneuryzma nazývána část aorty, která je 1,5krát větší než její průměr v neexpandované oblasti (nebo více než 3 cm v absolutních číslech).

Aortální aneuryzma není tak vzácná patologie. Frekvence výskytu nejběžnější lokalizace aneurysma (abdominální aorta) je asi 4%. U mužů se aneuryzma vyskytuje 3-4krát častěji než u žen. Ruptura aortální aneuryzmy se řadí na 15. místo v častých příčinách úmrtnosti a na 10. místě v úmrtnosti mužů.

Co je to nebezpečná aneuryzma?

Aortální aneuryzma v počátečních stadiích vývoje se nemusí nijak projevit. Někdy mohou existovat bolesti, které jsou docela snesitelné. Je to však časovaná bomba. Hlavní nebezpečí aneurysma:

  • Mezera. Za určitých podmínek může dojít k prasknutí zředěné aortální stěny. To je velmi hrozná komplikace. Bez nouzového chirurgického zákroku člověk umírá na akutní krevní ztráty. Ani naléhavá krevní transfuze tady nepomůže (nelze naplnit prosakující cévu).
  • Svazek. Stěna aorty je vícevrstvá, se slzou jedné z membrán proudí krev stěnou. Tento proces je doprovázen velmi silnou bolestí, poruchami oběhu, šokem.
  • Trombóza v aneuryzmě. V oblasti vystupování aortální stěny dochází k víření průtoku krve, průtok krve se zde zpomaluje. Na pozměněné stěně se začnou tvořit tromby a postupně se zvětšují. Krevní sraženiny jsou nebezpečným oddělením a tromboembolismem hlavních a periferních tepen.
  • Tlak na sousední orgány. V závislosti na lokalizaci mohou otoky a zvětšený průměr aorty komprimovat mediastinální orgány, průdušky, orgány břicha, cévní svazky špetky a nervové kmeny.

Video: aortální aneuryzma

Taktika pro detekci aortálních aneuryzmat

Aneuryzma je samozřejmě anatomická vada, kterou již nelze odstranit žádnými léky. Pokud je detekována aortální aneuryzma, je pacient předán ke konzultaci s vaskulárním chirurgem.

To však neznamená, že všechny aneuryzmy jsou okamžitě přeneseny na operační stůl. Důvodem je zejména skutečnost, že operace s aortální aneuryzma jsou poměrně složité, provádějí se pouze ve specializovaných odděleních kardiovaskulární chirurgie, vyžadují vysoké technologické náklady a jsou také spojeny s poměrně vysokým rizikem pooperačních komplikací. Pacienti s aortální aneuryzmou mají obvykle řadu doprovodných chronických onemocnění, která toto riziko jen zhoršují..

Proto jsou nekomplikované aneuryzmy malých velikostí konzervativní. Převážná část těchto pacientů je pozorována v dynamice, jsou jim dána doporučení pro prevenci komplikací a progresi aorty.

V jakých případech je operace navržena?

  1. Aneuryzma vzestupné, hrudní aorty a břišní oblasti pod hladinou výtoku z renální tepny větší než 4,5 cm u žen a více než 5 cm u mužů.
  2. Aneuryzma torakoabdominální aorty i abdominální aorty nad výtokem nefrálních cév o průměru větším než 5,5 cm.
  3. Aneuryzma se zvyšuje o více než 6 mm za rok.
  4. Vícekomorová aneuryzma.
  5. Úzké aneuryzma.
  6. Excentrický trombus v aneuryzmě.
  7. Opravená tromboembolie.
  8. Symptomatická aneuryzma (doprovázená bolestí nebo kompresí sousedních orgánů), bez ohledu na jejich průměr.

V případě prasknutí nebo stratifikace aneuryzmatu je operace provedena okamžitě ze zdravotních důvodů.

Princip operací pro aortální aneuryzma

Hlavním principem operací pro aortální aneurysma je nahrazení místa aorty postižené aneuryzmou umělou protézou. Toho lze dosáhnout odstraněním takové oblasti a sešitím aorty end-to-end protézou (to je princip otevřené chirurgie), a umístěním umělého zkratu do cévy bez odstranění aneuryzmatické expanze (to je princip intravaskulární minimálně invazivní chirurgie).

Méně běžnou praxí je resekce sakulární aneuryzmy sešíváním stěn aorty bez zkratu, stejně jako paliativní chirurgie (například zabalení aorty syntetickou tkání, aby se zabránilo další expanzi)..

Vyšetření a příprava před operací

Pokud existuje podezření na aortální aneuryzmu, je pacient primárně odeslán na ultrazvuk (často je aneuryzma detekována náhodně při provádění ultrazvuku retroperitoneálního prostoru z jiných důvodů nebo během screeningového vyšetření).

Dále se pro potvrzení diagnózy a získání podrobného obrázku provedou velikosti:

  • Intravaskulární ultrazvukové vyšetření.
  • Rentgenová kontrastní angiografie.
  • CT angiografie s kontrastem.
  • Magnetická rezonance.

Chirurgie pro aortální aneuryzma je velmi komplexní a je spojena s vysokým rizikem komplikací. Proto je kromě obvyklého předoperačního vyšetření nutné podstoupit řadu funkčních testů, při nichž se posuzuje stupeň nedostatečnosti konkrétního systému těla..

  1. Pacienti s CHOPN s neuspokojivou rezervou respiračních funkcí potřebují odpovídající výběr bronchodilatátorů. Důrazně se doporučuje ukončit kouření 1-1,5 měsíce před plánovanou operací.
  2. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční by měli být zvláště dobře vyšetřeni. Při plánování otevřené operace se doporučuje provést CAG a v případě potřeby revaskularizaci myokardu (stentování koronárních cév nebo CABG).
  3. Všichni pacienti s onemocněním kardiovaskulárního systému jsou předepisováni beta-blokátory, antiagregační látky a statiny nejméně měsíc před operací. K maximalizaci kontroly hypertenze je třeba pečlivě vybrat antihypertenziva..
  4. Pokud je počet krevních destiček v krvi menší než 130 000, provede se další hematologické vyšetření.
  5. Se zvýšením hladiny kreatininu v krvi a snížením rychlosti glomerulární filtrace jsou pacienti odkazováni na nefrologa.
  6. Přítomnost hemodynamicky významné stenózy krčních tepen je v první řadě předmětem korekce.
  7. Pokud jsou na FGDS detekovány ulcerativní a erozivní změny na sliznici, jsou konzervativně léčeny až do úplného uzdravení..
  8. Po kompenzaci základních funkcí těla 10 dní před operací jsou opět předepsány všechny základní standardní testy, rentgen hrudníku, vyšetření odborníků.
  9. 30 minut před operací se parenterálně podává denní dávka širokospektrálního antibiotika.

Porozumění otevřené chirurgii pro aortální aneuryzma

Chirurgie pro aortální aneuryzma se provádí pouze ve specializovaných kardiovaskulárních centrech po pečlivé přípravě pacienta, korekci jeho rizikových faktorů a kompenzaci chronických onemocnění.

V závislosti na umístění aneuryzmatu se provádí odpovídající široký přístup.

  • S aneuryzmou vzestupné části a aortálním obloukem, sternotomie (disekce sternum).
  • S aneuryzmou hrudní oblasti - torakotomie (řez podél mezikontálního prostoru levé poloviny hrudníku).
  • S lokalizací léze v torakoabdominální aortě, thoracophrenolumbotomy.
  • S aneuryzmou břišní aorty - střední laparotomie od xiphoidního procesu po ňadra nebo retroperitoneální přístup (řez je proveden v bederní oblasti).

Operace se provádí v celkové endotracheální anestezii. Při operacích na stoupající aortě a aortálním oblouku je nutné použití kardiopulmonárního bypassu a řízené hypotermie. Za účelem vypnutí této části aorty z oběhu je také možné uložení dočasných obtokových zkratů.

Princip činnosti: aorta je sevřena svorkou nad a pod aneuryzmou uvnitř nezměněné stěny. Místo aneurysma je vyříznuto a je použita anastomóza s protézou.

V případě potřeby se vytvoří anastomózy s tepnami vyčnívajícími z aorty v místě vzdáleného místa.

Existují různé typy protéz. V současné době se používají hlavně dacronové pletené a tkané protézy a protézy z polytetrafluorethylenu (PTFE). Dlouhodobé výsledky jejich použití jsou srovnatelné, volba je určena preferencí chirurga. Konfigurace protézy může být buď lineární nebo komplexní (s bifurkacemi, s odchodem odpovídajících větví). Často je požadováno vytvořit pro každého pacienta individuální protézu, pokud jde o velikost a tvar.

Komplikace po otevřené resekci aneuryzmy aorty

Jak již bylo zmíněno, otevřená chirurgie je spojena s vysokým rizikem pooperačních komplikací. Hlavní komplikace:

  1. Infarkt myokardu.
  2. Arytmie.
  3. Mrtvice.
  4. Srdeční selhání.
  5. Zápal plic.
  6. Plicní tromboembolismus (PE).
  7. Selhání ledvin.
  8. Ischemická střevní paréza a střevní obstrukce.
  9. Krvácející.
  10. Infekční hnisavé komplikace (peritonitida, mediastinitida, meningitida, hnisání chirurgické rány, sepse).
  11. Hluboká žilní trombóza dolních končetin.

Operace aortální protézy trvá 3–4 hodiny. Po operaci je pacient převeden na jednotku intenzivní péče, kde je několik dní pod stálým sledováním funkcí. Léky proti bolesti, antibiotika jsou předepsána. Zavádí se parenterální výživa a infuze fyziologických roztoků. Mobilizace se doporučuje den po operaci. Doba rehabilitace trvá až 3 měsíce.

Endovaskulární intervence pro aortální aneuryzmy

Otevřená chirurgie pro aortální aneuryzma je poměrně osvědčená a spolehlivá metoda. Stále zůstává hlavní metodou chirurgické léčby aneuryzmat (více než 80% operací k odstranění aortálních aneuryzmat v Rusku jsou otevřené intervence). Ne všichni pacienti to však dokážou odolat..

Intravaskulární intervence jsou minimálně invazivní alternativní léčby aneuryzmat aorty. Princip metody spočívá v tom, že přes hlavní tepnu (subclavian, femoral) je zavedeno zařízení pro dálkové podávání, kterým je zavedena cévní endoprotéza - tzv. Štěp stentu. Aneurysmální expanze se vypíná z krevního řečiště, krevní tok je v novém směru.

Štěp stentu je kovový rám pokrytý syntetickým materiálem. Pro každého pacienta je vytvořen individuální štěp stentu..

Nejčastěji je břišní aorta endoprostetizována pod místem výtoku renální žíly na místo rozdvojení. Štěp stentu pro tuto část břišní aorty je modulární, sestává ze dvou částí. Jedna část (protéza trupu aorty a jedna iliální tepna) je vložena jednou femorální tepnou a druhá část (endoprotéza druhé iliální tepny) je vložena femorální tepnou z druhé strany..

Operace se provádí ve speciální rentgenové místnosti pod rentgenovou kontrolou..

Po dodání na požadované místo se štěp stentu uvolní z dodávacího systému a instaluje se v požadované poloze. Struktura je udržována na místě díky pružnosti kovového rámu a háčků pronikajících aortální stěnou.

Hlavní výhody endovaskulárních intervencí:

Operace nevyžaduje celkovou anestézii, provádí se v epidurální nebo dokonce lokální anestezii. To umožňuje provádět operace u pacientů s chronickými onemocněními, kteří jsou kontraindikováni v otevřené chirurgii..

  • Operace je netraumatická, provádí se bez velkých řezů.
  • Méně silná bolest.
  • Snížení krevních ztrát.
  • Není třeba upínat aortu, která vylučuje ischemické komplikace ze srdce a vnitřních orgánů.
  • Zkrácení hospitalizace.
  • Méně pooperačních komplikací.

Instalace intravaskulárního stentu má však své nevýhody, je to hlavně kvůli riziku neúplného vypnutí aneuryzmatického vaku způsobeného volným připevněním ke stěnám aorty. Tato situace se nazývá „únik“. V důsledku kurzu se aneuryzmální expanze bude postupně zvyšovat, což může vést k jeho prasknutí.

Pacienti podstupující endovaskulární léčbu aneurysmatu by měli být pravidelně sledováni z hlediska včasné detekce tohoto jevu..

Před operací jsou pacienti informováni o možných důsledcích a selháních otevřené a endovaskulární léčebné metody. Kromě toho musí být stanoven okamžik, že v případě neúspěšné endoprotetiky musí být dosaženo dohody o přechodu na otevřenou metodu chirurgie se všemi s tím souvisejícími riziky..

Proto je v případě plánování chirurgické léčby aortálních aneuryzmat závazek pacienta ke konkrétní metodě velmi důležitý.

Pětileté přežití po operaci odstranění aortální aneuryzmy je 65–70%.

Video: definice, diagnostika, typy operací

Provozní náklady

Operace aneuryzmatů aorty jsou high-tech typy lékařské péče. Pro tuto operaci můžete získat kvótu na krajském ministerstvu zdravotnictví a zdarma ji utratit v kterémkoli kardiovaskulárním centru specializujícím se na tyto operace.

Je však nutné zveřejnit některé nuance. Za prvé, kvóty na zpracování jsou omezené. Nemohou čekat. Za druhé, kvóty nepokrývají náklady na aortální náhradu, zejména náklady na štěp stentu. Endoprotéza je zpravidla stále hrazena pacientem.

Ceny operace závisí na typu intervence, pořadí kliniky, potřebě umělého krevního oběhu a samozřejmě na ceně samotné protézy..

Samotná chirurgická příručka s otevřeným provozem stojí asi 250 000 rublů. Náklady na endoprostetiku bez štěpů stentu se pohybují od 150 000 do 500 000 rublů. Náklady na endoprotézu začínají od 450 000 rublů.

V zahraničí tyto operace stojí od 7 tisíc do 35 tisíc dolarů.

Aneurysmová chirurgie břišní aorty

Aorta je největší nádoba v lidském těle, která pochází z levé komory. Má velmi vysoký krevní tlak na stěnách, což může vyvolat tvorbu výčnělku, který se nazývá aneurysma. Formace v břišní části aorty je komplikována prasknutím, které je příčinou intenzivního krvácení a často fatálního.

Struktura

Aneuryzma břišní části aorty je výstupek ve tvaru vaku ve stěně cévy, který se skládá ze 3 částí:

  • Krk - přiléhající přímo k nezměněné aortální stěně, je „začátkem“ aneuryzmy.
  • Tělo je velkou částí výčnělku.
  • Kopule je špičkou výčnělku, ve kterém má zeď nejméně síly.

Obvykle má aortální stěna 3 vrstvy - vnitřní endoteliální, střední sval a vnější pojivová vrstva. V oblasti vytvořeného výstupku má stěna pouze jednu vrstvu pojivové tkáně. To je důvod pro ostré a výrazné snížení pevnosti struktury s následným prasknutím..

Mechanismus vývoje

K vytvoření aneurysmatu břišní části aorty dochází v důsledku implementace 2 hlavních patogenetických mechanismů, které zahrnují:

  • Lokální pokles síly aortální stěny, ve kterém je potom vytvořen výstupek.
  • Zvýšení krevního tlaku na krevních stěnách, které „tlačí“ stěnu za vzniku výčnělku.

Ve většině případů je vytvoření aneuryzmy břišní aorty výsledkem implementace obou patogenetických mechanismů.

Příčiny

Spolehlivý důvod pro vznik aneuryzmy abdominální aorty zůstává nejasný. Existují 2 skupiny provokujících faktorů. Některé z nich způsobují oslabení aortální stěny implementací prvního patogenetického mechanismu, mezi ně patří:

  • Dědičná predispozice - genetické změny určují lokalizované změny v síle stěn aorty, následně vedou ke vzniku aneurysmatu.
  • Vrozené vady struktur kardiovaskulárního systému, včetně aorty, které se obvykle vyvíjejí vlivem nepříznivých faktorů (infekce, toxické sloučeniny, ionizující záření) na tělo vyvíjejícího se plodu.
  • Traumy různého původu, které ovlivňovaly břišní část aorty v různé míře.
  • Zánětlivé reakce vyvíjející se v různých vrstvách aortální stěny (endarteritida) a mající převážně infekční původ.
  • Dopad ionizujícího záření na lidské tělo, vedoucí k tvorbě mikrodamáže k aortální stěně, která vede ke vzniku aneurysmatu.
  • Některé specifické infekční choroby vedoucí k destrukci (destrukci) tkání aortální stěny. Patří mezi ně tuberkulóza, terciární syfilis..
  • Hyalinóza je těžká metabolická porucha, která je doprovázena depozicí patologického hyalinového proteinu v různých strukturách těla. Mění jejich vlastnosti a snižuje pevnost..
  • Ateroskleróza je vaskulární patologie, která se vyznačuje tím, že cholesterol je ukládán ve stěnách tepen. To je doprovázeno tvorbou specifických aterosklerotických plaků, které snižují lumen cévy a také snižují pevnost jejích stěn..

Existuje několik rizikových faktorů, proti nimž se aneuryzma břišní aorty vyvine častěji, mezi ně patří:

  • Mužské pohlaví.
  • Věk nad 50 let.
  • Systematické a dlouhodobé zvyšování systémového krevního tlaku.
  • Kouření, systematické užívání alkoholu - nikotin a alkohol jsou cévní toxiny, které snižují pevnost stěn tepen, žil a kapilár.
  • Obezita různé závažnosti.
  • Porucha metabolismu - diabetes mellitus, s prodlouženým zvýšením hladiny cukru v krvi jsou poškozeny stěny arteriálních cév.

Samostatně jsou identifikovány také provokativní faktory, které vedou ke zvýšení krevního tlaku na stěnách břišní části aorty s tvorbou výčnělku, jakož i jeho následným prasknutím. Patří mezi ně hypertenze, lokální hemodynamické změny, lokální zúžení aorty, které je způsobeno křečemi. Vyjasnění příčinného faktoru vedoucího k vytvoření aneuryzmy břišní aorty je základní součástí diagnostického procesu. To umožňuje zvolit odpovídající terapeutická opatření a zabránit patologickému stavu.

Klasifikace

Současná klasifikace aneuryzmatů břišní aorty je založena na několika kritériích. V závislosti na lokalizaci se rozlišují 2 skupiny změn:

  • Výklenky, které se tvoří v břišní části aorty nad výtokem renálních tepen - tato lokalizace má nepříznivou prognózu. To je způsobeno vysokým krevním tlakem a obtížemi při provádění chirurgického zákroku.
  • Aneuryzma umístěná pod místem výtoku renální tepny - varianta patologického procesu se vyznačuje příznivějším průběhem. Chirurgii na této úrovni lze obvykle snáze provést, protože krevní tlak je nižší. U aneuryzmat pod ledvinami se také objevuje ruptura s krvácením méně často..

Ohniskové (jednoduché, vakovité) a rozptýlené (úplné nebo vřeténkové) výstupky břišních aortálních stěn se rozlišují číslem. Klinická klasifikace usnadňuje proces diagnostiky patologického stavu a také výběr nejúčinnější léčby.

Příznaky aneuryzmy břišní aorty

Postupná tvorba aneuryzmy břišní části aorty a její zvětšení je doprovázena absencí klinických příznaků. Pak se mohou objevit příznaky tvorby objemu v břišní dutině a retroperitoneálním prostoru. V závislosti na převládajícím příznaku se rozlišuje bolestivá a bezbolestná forma aneurysmatu. První varianta klinického průběhu je charakterizována výskytem bolesti, která má několik rysů:

  • Bolest je lokalizována v břiše.
  • Má bolavý a pulzující charakter..
  • S postupujícím patologickým stavem se intenzita bolesti zvyšuje.

Při vyšetřování břicha u tenkých lidí je možné nahradit pulzaci přední břišní stěny (vyšetření se provádí v poloze na zádech, zatímco pacient musí být zcela uvolněný). Také při stisknutí břicha na břiše špičkami prstů cítíte zaoblenou elastickou pulzující formaci. Objektivní příznaky jsou obvykle určeny s velikostí aneuryzmatu 4 cm nebo více. Složitý průběh s protržením výčnělku je doprovázen ostrým zhoršením stavu osoby s následujícími příznaky:

  • Ostrá, ostrá bolest břicha podobná dýka.
  • Napjatá břišní stěna, která je na dotek těžká.
  • Snížený systémový krevní tlak.
  • S bledou kůží mohou zčervenat.
  • Exacerbace rysů obličeje, což je nepříznivý prognostický znak.

Při intenzivním krvácení po prasknutí aneurysmatu břišní části aorty je během několika minut možný fatální výsledek. Proto by jakékoli příznaky a příznaky břicha měly být alarmující a měly by být také základem pro kontaktování lékaře.

Diagnostika

Ve většině případů je aneuryzma břišní aorty detekována náhodně během vyšetření osoby na diagnostiku jiných nemocí. Identifikace změn je založena na vizualizaci výčnělku s následným určením jeho velikosti a přesné lokalizace. K tomu se používají následující instrumentální výzkumné metody:

  • Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů s vizualizací aneurysmatu. Pro stanovení směru a rychlosti průtoku krve v oblasti vytvořeného výčnělku je předepsána dopplerografie (varianta ultrazvukového vyšetření k posouzení stavu hemodynamiky).
  • Počítačová tomografie je informativní rentgenové vyšetření, včetně skenování tkání po vrstvě. Má vysoké rozlišení a dokáže detekovat minimální změny ve tkáních.
  • Zobrazování magnetickou rezonancí je skenování tkání po vrstvě, během kterého se provádí vizualizace pomocí rezonančního účinku jader v silném magnetickém poli. Tato technika je volitelná, používá se v pochybných případech.
  • Angiografie - do systémového oběhu se vstřikuje speciální radiopakní sloučenina, poté se po určité době provede rentgen.

Pro posouzení funkčního stavu těla jsou předepsány další laboratorní (klinická analýza krve, moči, biochemické testy), instrumentální (radiografie, fluorografie) a funkční (elektrokardiografie) studie. Obvykle se vyžaduje výběr optimálního směru terapeutických opatření a provádí se také během předoperační přípravy. Na základě všech výsledků dalšího objektivního vyšetření stanoví lékař diagnózu v souladu s moderní klinickou klasifikací.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Při malé velikosti aneuryzmatu břišní aorty je předepsáno dynamické pozorování, jakož i konzervativní léčba zaměřená na zpomalení progrese patologie a zvýšení formace velikosti. Za tímto účelem jsou předepisovány různé farmakologické skupiny léčiv. Patří mezi ně antihypertenziva, angioprotektiva. Doporučuje se také, aby úprava životního stylu s odmítnutím špatných návyků, racionalizace výživy (odmítnutí smažených potravin), práce a odpočinku.

Indikací pro chirurgickou léčbu aneuryzmy břišní aorty je zvětšení výčnělku o více než 4 cm. V tomto případě se doporučuje endoskopická operace. Tenký katétr s mikromanipulátory je zaveden do cévního lože femorální tepnou. Pod vizuální kontrolou ultrazvuku je katétr přiveden na aneuryzma, načež je proveden plast pomocí mikromanipulátorů. Zahrnuje nahrazení části stěny břišní aorty výčnělkem speciálními syntetickými „náplastmi“..

Před provedením chirurgického zákroku je pacient připraven. Zahrnuje soubor povinných zkoušek. V případě exacerbace jiné chronické patologie, metabolického nebo funkčního poškození ledvin, hemostázy (krevní koagulační systém) a jater je nejprve předepsána konzervativní terapie. Doba trvání závisí na závažnosti funkčních změn. Aby se pacient podrobil operaci, je obvykle nutné obnovit funkci orgánů a systémů. Adekvátní předoperační příprava pomůže vyhnout se budoucím komplikacím..

V případě prasknutí aneurysmatu břišní části aorty s rozvojem intenzivního krvácení je předepsána urgentní operace s otevřeným přístupem. Pro přístup k poškozenému výčnělku, dočasnému zastavení krvácení a následné plastické chirurgii cévy se provádí široká pitva tkání.

Prognóza aneuryzmy břišní aorty závisí na velikosti výčnělku. Pokud nepřesáhne 4 cm, je operace nepraktická, protože riziko prasknutí zůstává minimální. Jak se aneuryzma zvyšuje, zvyšuje se pravděpodobnost komplikací, následuje prudké zhoršení prognózy..

Chirurgie pro aortální aneuryzma: indikace, metody a lokalizace, chování, rehabilitace

© Autor: A. Olesya Valeryevna, MD, praktický lékař, učitel na lékařské univerzitě, zejména pro VesselInfo.ru (o autorech)

Chirurgie pro aortální aneuryzma je zaměřena na odstranění změněné oblasti a na obnovení integrity cévy prostřednictvím protetiky. Takové ošetření se provádí podle plánu nebo naléhavě, v celkové anestézii..

Aortální aneuryzma je lokální expanze lumenu cévy se změnami jejích stěn a vysokým rizikem prasknutí. Nebezpečí patologie spočívá v tom, že po dlouhou dobu nemusí dávat žádné příznaky, a její nosič nepředpokládá přítomnost smrtelné změny v těle.

Aneurysmální expanze v cévách se častěji vyskytuje u starších lidí, zejména v přítomnosti aterosklerózy, arteriální hypertenze a diabetes mellitus. Tato patologie predisponuje nejen ke strukturálním změnám ve stěnách aorty, jejich ztenčování a vystupování, ale také k narušení integrity stávající aneuryzmy.

aortální aneuryzma s aterosklerózou (a - hrudní, b - břišní)

Asymptomatická aneuryzma neovlivňuje průtok krve, ale kvůli závažným komplikacím je extrémně nebezpečná. Mimo mezeru existuje riziko tromboembólie v důsledku trombózy ve stěně a dutině aneuryzmy a mezera způsobuje masivní krvácení a šok, když pacient ve velmi krátké době zemře.

Vzhledem k závažnosti důsledků aneurysmatu je třeba pečlivě sledovat všechny případy, kdy je tato patologie diagnostikována. Pacient by měl být vyšetřen, určit míru rizika komplikací a určit datum operace. Při přerušení je zásah proveden v případě nouze.

Indikace a kontraindikace pro chirurgickou léčbu aortální aneuryzmy

Jedinou známkou aneuryzmatu je jeho přítomnost, i když je patologie asymptomatická. Načasování léčby a metoda závisí na umístění, velikosti výčnělku, riziku prasknutí, věku a obecném stavu pacienta..

Absolutní indikace pro operace odstranění aneuryzmy jsou:

  • Drží mezeru s krvácením (nouzový provoz);
  • Rychlý nárůst velikosti vzdělání - více než 4 mm za rok;
  • Průměr aneuryzmy je větší než 5 cm;
  • Vysoké riziko komplikací (trombóza, embolie, ruptura);
  • Poruchy oběhu v nohou;
  • Rozvrstvení aortální stěny v aneuryzmě (doprovázeno silnou bolestí na hrudi, břiše, tříslech).

U starších pacientů s průvodními onemocněními může být chirurgický zákrok nebezpečný, takže chirurg vždy jasně váží očekávané přínosy a rizika. Pokud je aneuryzma stabilní, je riziko ruptury minimální, pak můžete chirurgickou léčbu odložit na nějakou dobu a pokusit se maximalizovat stav pacienta.

Plánovaná operace k odstranění aortální aneuryzmy má své kontraindikace - závažné srdeční selhání, závažné poruchy v játrech a ledvinách, akutní srdeční infarkt a cévní mozková příhoda. Pacienti starší 75 let s nízkým hemoglobinem a vysokým kreatininem mají vysoké riziko nepříznivého výsledku přímo během chirurgické léčby, zejména pokud existuje mezera. V případě prasknutí aneuryzmatu ve skutečnosti neexistují žádné kontraindikace, protože smrt pacienta je nevyhnutelná bez chirurgického zákroku..

Všechny zásahy do aneuryzmat jsou rozděleny na radikální a paliativní. Radikály produkují nejčastěji, jedná se o hlavní typ léčby patologie. Paliativní jsou použitelné pouze tehdy, když je otevřená operace kontraindikována, ale existuje vysoké riziko prasknutí výčnělku. Paliativní postupy zahrnují „zabalení“ místa aneuryzmatické expanze syntetickým materiálem, který zabrání narušení integrity stěny cévy..

Předoperační příprava

V případě nouzové chirurgické léčby rupturované aneuryzmy je velmi málo času na vyšetření a přípravu, proto při přijetí do pohotovostní místnosti, vyšetření krve a moči je nutně proveden koagulogram, pak je pacient odeslán na ultrazvukové vyšetření, počítačová tomografie (pokud to stav samozřejmě umožňuje), pak do operační sál.

Při plánované operaci aneuryzmatu je pacient vyšetřen mnohem pečlivěji. Provádí se krevní a močové testy, kardiografie, rentgen hrudníku, břišní ultrazvuk, CT a MRI, které umožňují velmi přesnou lokalizaci výčnělku, aby se vyjasnila jeho velikost a struktura..

Při rozhovoru s ošetřujícím lékařem v přípravné fázi musí pacient informovat o všech užívaných lécích. To platí zejména pro aspirin a antikoagulancia (warfarin, klopidogrel), které mohou vyvolat snížení krevní srážlivosti a krvácení..

Po přijetí do nemocnice má pacient po ruce většinu výsledků výzkumu, na klinice se může něco opakovat (stejné krevní testy, koagulace, skupinový a Rh faktor, HIV testy, hepatitida, syfilis, břišní ultrazvuk).

V noci předtím, poslední jídlo se koná nejpozději 8 hodin před chirurgickým zákrokem, je sprcha, pacient se převlékne do čistého oblečení a jde do postele. Se silnými pocity a nespavostí jsou povoleny sedativa a prášky na spaní.

Všechny otevřené operace na aortě vyžadují celkovou anestézii, v některých případech - kardiopulmonální bypass nebo dočasný bypass. Endovaskulární léčba může být prováděna v lokální anestézii. Otevřená intervence trvá v průměru 3–6 hodin.

Chirurgická technika pro aneurysma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty je považována za jednu z nejčastějších lokalizací patologie. To není náhoda, protože na tomto místě opouští síť a střeva cévy, ledviny, v nichž se vytvářejí „turbulence“ průtoku krve, které přispívají k progresi aterosklerózy a mikrotraumy vnitřní stěny aorty.

V 9 případech z 10 je aneurysmální vak umístěn pod větvením renálních cév, proto krevní tok v ledvinách přetrvává po celou dobu operace. Během chirurgického zákroku na aneuryzmě nad tímto místem se objevují další obtíže při zajišťování krevního oběhu v ledvinách. V tomto případě může i krátké upnutí cévy způsobit akutní selhání ledvin, proto se čas manipulace na cévách co nejvíce zkrátí..

Přístup do břišní aorty je střední, když chirurg vytvoří dlouhou podélnou část přední břišní stěny od spodního okraje hrudní kosti k ochlupení. Takový řez zanechá znatelnou kosmetickou vadu, ale chirurg nemá jinou možnost, vyžaduje to závažnost patologie a hlubokou lokalizaci samotné aorty za břicho..

Po otevření břišní dutiny chirurg tlačí střevní smyčky doprava, přiděluje uretry, iliální a renální cévy, určuje horní a dolní pól aneuryzmy, štípne cévy zapojené do patologického procesu.

Hlavním typem operace pro aneuryzmu břišní aorty je protetika, zatímco protéza může být ve formě trubice spojující oba konce aorty nad a pod boulí po excizi. V případě běžné aterosklerózy může protéza spojit aortu s iliakální nebo femorální tepnou - tyto vlastnosti jsou stanoveny individuálně pro každého pacienta.

Pokud je aortální aneuryzma kombinována s těžkou aterosklerózou v místě jejího rozdělení na iliakální tepny, bude protéza ve formě vidlice (bifurkace), fixované k aortě a oběma iliakálních arteriích a místo výčnělku a bifurkace aorty je odstraněno.

Při manipulaci je důležité manipulovat s cévami velmi opatrně, pokusit se udržovat vnitřní iliální tepnu pro průtok krve v pánvi (prevence impotence u mužů). S velmi těsným umístěním k aneuryzmě vaječníků nebo varlat varlat je lepší obvaz, aby se zabránilo možnému poškození a krvácení.

Když jsou svorky aplikovány na horní a dolní konec aneuryzmy, je heparin injikován do cév nad a pod místem jejich sevření, aby se zabránilo trombóze. Poté chirurg rozdělí stěnu aneurysmálního vaku, odstraní z ní trombotické hmoty, vypláchne dutinu heparinem a vyřízne přední a boční stěny.

Protéza části cévy je vyrobena z pružných syntetických materiálů a je vybrána jednotlivě v souladu s průměrem aorty a cévy, na kterou bude anastomóza aplikována. Nejprve se horní část protézy sešívá k hornímu konci aorty, šije směrem ven, potom se spodní konec protézy připevní k aortě, iliakálním nebo femorálním tepnám.

Po instalaci protézy se svorky odstraní z aorty a obnoví se pohyb krve skrz ni. Operace se provádí pomocí kardiopulmonálního bypassu nebo dočasné anastomózy, která „pumpuje“ krev a obchází oblast chirurgických zákroků.

V závěrečné fázi operace je chirurg přesvědčen o nepřítomnosti krvácení a dobré fixaci protézy se stehy, uvede střevo do normální polohy a sešívá tkáň. Aby se zabránilo fistulam v působení šicích nití na střevní smyčky, je protéza pokryta dvěma vrstvami pobřišnice.

V pooperačním období jsou nevyhnutelné střevní problémy a nadýmání, proto je šev na břišní stěně navíc zesílen drátem nebo silným nylonovým vláknem, aby se zabránilo jeho divergenci..

Video: přednáška o aneuryzmě břišní aorty - identifikace, léčebná taktika, chirurgie

Léčba aneuryzmat hrudní a vzestupné divize

Při aneuryzmě vzestupné aorty a jejího oblouku se také provádí protetika postižené oblasti cévy, ale není vždy nutné stanovit umělý průtok krve. V některých případech postačuje zkratový obtok, aby se krevní tkáně poskytly krvi..

Výstupek počátečních sekcí aorty, který laik může nazvat aortální aneuryzma srdce, označující blízkost patologie k hlavní „pumpě“ těla, se provozuje s otevřeným přístupem. Za tímto účelem chirurg disekuje hrudní kost v podélném směru, dosáhne perikardu, otevře ji a poté je připojen stroj srdce a plic. Krev cirkulující přístrojem během operace je ochlazena a do koronárních cév jsou zavedeny katétry, aby se zajistila krev.

Po izolování aneuryzmy se na ni aplikují svorky, protíná se zeď, odstraní se změněné fragmenty a nainstaluje se protéza. Obvykle se používají pacientovy vlastní cévy nebo jiné tkáně (aloštěp) v jejich kvalitě..

Pokud kromě aneuryzmatu na straně aortální chlopně existují abnormality, může být operace doplněna plastickou operací. Po dokončení všech manipulací se chirurg ujistí, že protéza je nainstalována bezpečně, pacient je zahřátý na normální tělesnou teplotu a umělý průtok krve je vypnut, když je levá komora dostatečně plná krve pro normální kontraktilitu.

Operace je dokončena instalací drenáží do pravé pleurální dutiny a srdečního vaku, tkáně jsou sešity ve vrstvách, sternum je fixováno kovovými držáky nebo drátem.

příklad vzestupné protézy aorty

protetika části oblouku a sestupné aorty

Pokud má aneuryzma vzestupné části úzký krk, udržuje se krevní oběh v těle pacienta v normálním stavu. Svorka se aplikuje na místo aorty na základně výčnělku, aneuryzma se odřízne a zcela odstraní a místo jejího výtoku se opatrně zašije.

Je-li aortální oblouk ovlivněn aneuryzmou, přístup je přes levou hrudní dutinu, sternum se protíná šikmým směrem a potom se incize rozprostírá doprava do 2-3 intercostálního prostoru. Operace se provádí během kardiopulmonálního bypassu a pro dodávání krve do hlavy je mezi sestupnou částí cévy a krční tepny zaveden zkrat.

Po instalaci bočníku se aneuryzma stlačí a odstraní, v této zóně se umístí a upevní protéza, na kterou chirurg lemuje cévy, které se normálně odchylují od aortálního oblouku. Po obnovení normálního průtoku krve je shunt odstraněn a stroj srdce a plic je vypnut..

Aneuryzma hrudní aorty je provozována otevřeně a vyžaduje buď kardiopulmonální bypass nebo zkrat, který cirkuluje krev mezi horní a dolní částí cévy. Po dokončení těchto manipulací chirurg aneuryzma zcela odstraní. Obnovení integrity cévy je možné pomocí přímé protézy spojující oba konce hrudní aorty. V některých případech je aorta v oblasti odstraněné aneuryzmy kompletně sešitá a krevní tok provádí dočasnou anastomózu, která se po operaci stává trvalou.

Video: chirurgie na vzestupné aortě

Endoprotetika štěpu stentu, stentování s aortální aneuryzmou

Kromě otevřených byly vyvinuty minimálně invazivní operace, které jsou indikovány jako plánovaná léčba patologie. Endovaskulární intervence spočívá v zavedení katétru řezem do femorální tepny, který dodává štěp stentu do změněné oblasti cévy, což zajišťuje, že aneuryzma je vypnuta z krevního řečiště.

Štěp stentu je kovová pružina, která se rozprostírá v aortálním lumenu na požadovaný průměr. Venku ke stentu je pevná tkaninová základna vyrobená ze syntetického odolného materiálu. Taková zařízení jsou přímá nebo bifurkační, pro instalaci do břišní aorty, místo jejího rozdělení na cévy a do počátečních sekcí iliakálních tepen.

Štěpy stentu jsou vyráběny individuálně pro každého pacienta ručně, z vysoce kvalitních materiálů, což vysvětluje jeho vysoké náklady a v důsledku toho nízkou dostupnost pro širokou škálu pacientů.

Endoprotetika břišní aorty (umístění štěpu stentu)

Pooperační období a možné komplikace

Pooperační období s otevřeným zásahem trvá asi dva týdny, po kterých jsou kožní švy odstraněny. Po celou dobu je pacient pod pečlivým dohledem odborníků. Rehabilitace při endovaskulárních operacích je mnohem kratší - po několika dnech můžete kliniku opustit.

V prvním roce po chirurgické léčbě aneurysmatu je nutné neustálé sledování a pacient navštíví lékaře jednou měsíčně, pak dvakrát ročně a jednou za tři roky. Doma musíte pravidelně měřit tlak a nedovolit jeho zvyšování.

Po operaci k odstranění aneuryzmatu jsou možné různé komplikace. V časném pooperačním období tedy existuje nebezpečí:

  • Krvácení netěsnými stehy na aorte;
  • Tromboembolický syndrom;
  • Plicní otok;
  • Hnisání pooperační rány;
  • Těžké poškození ledvin.

Mezi dlouhodobé důsledky patří infekce protézy, trombóza, střevní fistula s nedostatečnou izolací střeva z oblasti protetiky a sexuální dysfunkce u mužů.

Aby se předešlo komplikacím, jsou pacientům předepisovány protidestičkové látky po aortální protetice, antibiotika jsou indikována pro jakoukoli manipulaci (u zubaře, gynekologa atd.) S rizikem poškození tkáně. K nápravě krevního tlaku a srdeční činnosti předepisuje kardiolog nebo terapeut používání antihypertenziv, beta-blokátorů, diuretik a dalších v souladu s určitými chorobami.

Otevřené operace pro aortální aneuryzmy se provádějí bezplatně v centrech cévní chirurgie. Endoprostetika je jednou z high-tech operací, které vyžadují drahé vybavení a kvalifikovaného chirurga, takže možnosti takového ošetření zdarma jsou omezené a jsou prováděny pouze na některých klinikách prostřednictvím kvót.

Je také možné placené ošetření. Náklady na resekci aneuryzmatu začínají na 30 000 rublech, když použití kardiopulmonálního bypassu dosáhne stovky nebo více tisíc. Endoprostetika také zahrnuje nákup štěpu stentu. Cena štěpu stentu v zahraničí se blíží 500 tisíc rublů, zatímco samotné náklady na endoprostetiku se pohybují v rozmezí 20 - 40 tisíc rublů.

Prognóza aneuryzmy aorty je velmi závažná a pokud se neléčí, dojde dříve nebo později k prasknutí a smrti pacienta. Bez léčby není šance na přežití a dokonce i po chirurgickém zákroku dosahuje úmrtnost v prvních měsících po zákroku 90%. Po plánované léčbě po dobu pěti nebo více let žije 70% pacientů, jakmile bude zjištěna aneuryzma, bude okamžitě vznesena otázka potřeby chirurgického zákroku..

Je Důležité Si Uvědomit, Vaskulitidy