Antifosfolipidový syndrom - co to je. Diagnóza, analýza a klinická doporučení pro atf syndrom

Autoimunitní onemocnění je obtížné úspěšně léčit, protože imunitní buňky se vyrovnávají s určitými životními strukturami těla. Mezi běžné zdravotní problémy patří fosfolipidový syndrom, kdy imunitní systém vnímá strukturální složku kosti jako cizí tělo a snaží se vyhladit.

Co je to antifosfolipidový syndrom

Jakákoli léčba by měla začít s diagnózou. Antifosfolipidový syndrom je autoimunitní patologie se stabilní odolností imunitního systému vůči fosfolipidům. Protože se jedná o nepostradatelné struktury pro tvorbu a posílení kosterního systému, může nesprávná imunita negativně ovlivnit zdraví a životní funkce celého organismu. Pokud jsou v krvi pozorovány antifosfolipidové protilátky, onemocnění se nevyskytuje samostatně, je doprovázeno žilní trombózou, infarktem myokardu, mrtvicí, chronickým těhotenským selháním.

Toto onemocnění může převládat v jeho primární formě, tj. vyvíjí se samostatně, jako jediné onemocnění těla. Antifosfolipidový syndrom má také sekundární formu (VAFS), tj. se stává komplikací jiného chronického onemocnění těla. Alternativně to může být Budd-Chiariho syndrom (trombóza jaterní žíly), syndrom superior vena cava a další patogenní faktory.

Antifosfolipidový syndrom u mužů

Rozsáhlá lékařská praxe popisuje případy nemoci silnějšího pohlaví, i když jsou mnohem méně časté. Antifosfolipidový syndrom u mužů je představován zablokováním lumen žil, v důsledku čehož je narušen systémový průtok krve v jednotlivých vnitřních orgánech a systémech. Nedostatečný přísun krve může vést k vážným zdravotním problémům, jako jsou:

  • plicní embolie;
  • Plicní Hypertenze;
  • epizody plicní embolie;
  • trombóza centrální žíly nadledvin;
  • postupná smrt plic, jaterní tkáně, jaterního parenchymu;
  • arteriální trombóza, poruchy centrálního nervového systému nejsou vyloučeny.

Antifosfolipidový syndrom u žen

Toto onemocnění má katastrofické následky, takže lékaři trvají na okamžité diagnóze a účinné léčbě. Ve většině klinických obrázků jsou pacientky ženy a ne vždy těhotné. Antifosfolipidový syndrom u žen je příčinou diagnostikované neplodnosti a výsledky vyšetření na APS ukazují, že v krvi je koncentrováno velké množství krevních sraženin. Mezinárodní kód ICD 10 zahrnuje specifikovanou diagnózu, která často prochází během těhotenství.

Antifosfolipidový syndrom u těhotných žen

Během těhotenství nebezpečí spočívá v tom, že s tvorbou cév placenty se vyvíjí a rychle postupuje trombóza, což narušuje přísun krve plodu. Krev není dostatečně obohacena kyslíkem a embryo trpí nedostatkem kyslíku, nepřijímá živiny, které jsou cenné pro vývoj uvnitř dělohy. Můžete určit onemocnění při rutinním screeningu..

Pokud se u těhotných žen vyvíjí antifosfolipidový syndrom, je u nastávajících matek plný předčasných a patologických porodů, předčasného potratu, feto-placentární nedostatečnosti, pozdní gestózy, placentárního narušení, vrozených chorob novorozence. AFS během těhotenství je nebezpečná patologie v každém porodním období, což může vést k diagnostikované neplodnosti.

Příčiny antifosfolipidového syndromu

Je obtížné určit etiologii patologického procesu a moderní vědci se dodnes dohadují. Bylo zjištěno, že Sneddonův syndrom (také se nazývá antifosfolipid) může mít genetickou predispozici v přítomnosti lokusů DR7, DRw53, HLA DR4. Kromě toho není vyloučen vývoj nemoci na pozadí infekčních procesů v těle. Další příčiny antifosfolipidového syndromu jsou podrobně popsány níže:

  • autoimunitní onemocnění;
  • dlouhodobé užívání léků;
  • onkologická onemocnění;
  • patologické těhotenství;
  • patologie kardiovaskulárního systému.

Příznaky antifosfolipidového syndromu

Nemoc můžete určit krevním testem, ale ještě je třeba provést další řadu laboratorních testů k detekci antigenu. Normálně by nemělo být v biologické tekutině a vzhled pouze naznačuje, že tělo bojuje s vlastními fosfolipidy. Hlavní příznaky antifosfolipidového syndromu jsou podrobně popsány níže:

  • diagnostika APS vaskulárním vzorcem na citlivé kůži;
  • křečový syndrom;
  • těžké migrény;
  • hluboká žilní trombóza;
  • duševní poruchy;
  • trombóza dolních končetin;
  • snížená ostrost zraku;
  • povrchová žilní trombóza;
  • nedostatek adrenalinu;
  • trombóza sítnicové žíly;
  • ischemická neuropatie zrakového nervu;
  • trombóza portálních portálních žil;
  • senzorineurální ztráta sluchu;
  • akutní koagulopatie;
  • opakující se hyperkinéza;
  • syndrom demence;
  • příčná myelitida;
  • trombóza mozkové tepny.

Diagnostika antifosfolipidového syndromu

Pro stanovení patogeneze onemocnění je nutné podstoupit vyšetření na APS, při kterém je nutné provést krevní test na sérologické markery - lupus antikoagulant a protilátky Na na kardiolipin. Diagnóza antifosfolipidového syndromu zahrnuje kromě testů také antikardiolipinový test, AFL, koagulaci, dopplerometrii a CTG. Diagnóza je založena na krevním obrazu. Pro zvýšení spolehlivosti výsledků je na doporučení ošetřujícího lékaře ukázán integrovaný přístup k problému. Proto věnujte pozornost následujícímu komplexu příznaků:

  • lupus antikoagulant zvyšuje počet trombóz, zatímco u něj byl poprvé diagnostikován systémový lupus erythematodes;
  • protilátky proti kardiolipinu odolávají přírodním fosfolipidům, přispívají k jejich rychlé destrukci;
  • protilátky v kontaktu s kardiolipinem, cholesterolem, fosfatidylcholinem se stanoví falešně pozitivní Wassermanovou reakcí;
  • antifosfolipidové protilátky závislé na beta2-glykoprotein-1-kofaktorech se staly hlavní příčinou příznaků trombózy;
  • protilátky proti beta-2-glykoproteinu, což omezuje šance pacienta na otěhotnění.
  • AFL negativní podtyp bez detekce protilátek proti fosfolipidům.

Léčba antifosfolipidovým syndromem

Pokud je diagnostikována AFLS nebo VAFS, zatímco příznaky choroby jsou jasně vyjádřeny bez dalších klinických vyšetření, znamená to, že léčba musí být zahájena včas. Přístup k problému je složitý, zahrnuje užívání léků z několika farmakologických skupin. Hlavním cílem je normalizovat systémový oběh, zabránit tvorbě krevních sraženin s následnou stagnací těla. Hlavní léčba antifosfolipidového syndromu je uvedena níže:

  1. Glukokortikoidy v malých dávkách, aby se zabránilo zvýšenému srážení krve. Je vhodné zvolit léky Prednisolone, Dexamethasone, Metipred.
  2. Imunoglobulin pro korekci imunity oslabený dlouhodobou lékovou terapií.
  3. K prevenci koagulace krve jsou nezbytná protidestičková činidla. Obzvláště důležité jsou léky jako Curantil, Trental. Užívání aspirinu a heparinu nebude zbytečné.
  4. Nepřímé antikoagulanty pro kontrolu viskozity krve. Lékaři doporučují lék Warfarin.
  5. Plazmaferéza zajišťuje čištění krve v nemocnici, ale dávka těchto léků by se měla snížit.

V případě katastrofického antifosfolipidového syndromu se má zvýšit denní dávka glukokortikoidů a protidestičkových agens, je nutné čistit krev zvýšenou koncentrací glykoproteinu. Těhotenství by mělo probíhat pod přísným lékařským dohledem, jinak klinický výsledek pro těhotnou ženu a její dítě není nejpříznivější.

Antifosfolipidový syndrom: co je nebezpečné?

Před čtyřiceti lety lékaři ani netušili existenci antifosfolipidového syndromu. Objev náleží lékaři Grahamovi Hughesovi, který praktikoval v Londýně. Podrobně popsal jeho příznaky a příčiny, proto se někdy APS nazývá také Hughesův syndrom..

S rozvojem antifosfolipidového syndromu se v krvi objevují antifosfolipidové protilátky (AFLA), které přispívají ke zvýšené tvorbě krevních sraženin v lumen krevních cév. Mohou způsobit těhotenské komplikace a dokonce způsobit jeho ukončení. AFS je nejčastěji diagnostikována u žen ve věku 20–40 let.

Patogeneze vývoje antifosfolipidového syndromu

V lidské krvi se na pozadí antifosfolipidového syndromu začnou pohybovat protilátky, které ničí fosfolipidy umístěné v membránách buněk tkáně těla. Fosfolipidy jsou přítomny v destičkách, v nervových buňkách, v endoteliálních buňkách.

Fosfolipidy mohou být neutrální a záporně nabité. V druhém případě se nazývají aniontové. Právě tyto dva typy fosfolipidů se vyskytují v krvi častěji než ostatní.

Vzhledem k tomu, že fosfolipidy mohou být různé, vytvářejí se protilátky proti nim odlišné. Jsou schopni reagovat jak s neutrálními, tak s aniontovými fosfolipidy..

Antifosfolipidový syndrom je určen imunoglobuliny, které se objevují v krvi během vývoje nemoci.

Mezi nimi se rozlišují:

Imunoglobuliny lupus lgG, lgM. Tyto protilátky byly poprvé detekovány u pacientů se systémem lupus erythematodes. Současně zjistili zvýšenou tendenci k trombóze.

Protilátky proti kardiolipinovému antigenu. Tato součást testu umožňuje detekovat syfilis u člověka. Současně v jeho krvi cirkulují protilátky třídy A, G, M.

Protilátky, které jsou představovány kombinací kardiolipinu, fosfatadylcholinu a cholesterolu. Jsou schopni dát pozitivní výsledek během Wassermannovy reakce (diagnóza syfilis), ale tento výsledek je nepravdivý.

Celkové imunoglobuliny tříd A, G, M (beta-2-glykoprotein-1-kofaktorově závislé protilátky proti fosfolipidům). Protože beta-2-glykoprotein-1 jsou antikoagulační fosfolipidy, výskyt protilátek proti jejich krvi zaměřený na jejich destrukci vede ke zvýšené tvorbě krevních sraženin..

Detekce protilátek proti fosfolipidům umožňuje diagnostiku antifosfolipidového syndromu, jehož identifikace je spojena s řadou obtíží.

Vlastnosti diagnostiky APS

Antifosfolipidový syndrom přináší řadu patologických symptomů, které svědčí o tomto porušení. Pro správnou diagnózu však budou nutné laboratorní studie. A bude jich mnoho. To zahrnuje dárcovství krve pro obecnou a biochemickou analýzu a také sérologické testy, které umožňují detekci protilátek proti fosfolipidům.

Použití jedné metody výzkumu nestačí. Pacientům je často předepsána analýza Wassermanovy reakce, která je schopna přinést pozitivní výsledek nejen s antifosfolipidovým syndromem, ale také s dalšími nemocemi. To vede k nesprávné diagnóze..

Aby se minimalizovala pravděpodobnost lékařské diagnostické chyby, mělo by být pacientovi s příznaky APS předepsáno komplexní vyšetření, které by mělo zahrnovat:

Detekce lupusových protilátek je analýza, která, pokud máte podezření na APS, se provádí primárně.

Detekce protilátek proti kardiolipinovému antigenu (Wassermanova reakce). U AFS bude analýza pozitivní..

Test na beta-2-glykoprotein-1-kofaktorově závislé protilátky proti fosfolipidům. Účinnost těchto protilátek překročí přijatelné limity.

Pokud se protilátky v krvi objevily dříve než 12 týdnů před projevem prvních příznaků APS, nelze je považovat za spolehlivé. Na jejich základě se diagnóza APS také nepotvrdí, pokud se testy stanou pozitivními pouze 5 dní po debutování nemoci. K potvrzení diagnózy „antifosfolipidového syndromu“ je tedy třeba přítomnost příznaků poruchy a pozitivní test protilátek (alespoň jedna studie by měla dát pozitivní reakci).

Další diagnostické metody, které může lékař předepsat, jsou:

Wassermann falešně pozitivní analýza.

Testování Kumbasy.

Detekce revmatoidního a antinukleárního faktoru v krvi.

Stanovení kryoglobulinů a titru protilátek proti DNA.

Někdy jsou lékaři s podezřením na AFS omezeni na odběr vzorků krve k detekci lupusového antikoagulantu, ale v 50% případů to vede ke skutečnosti, že porušení zůstává neurčeno. Pokud tedy existují příznaky patologie, měla by být provedena nejúplnější studie. To vám umožní detekovat AFS včas a zahájit terapii. Mimochodem, moderní lékařské laboratoře mají testy, které umožňují provádět komplexní diagnostiku, protože jsou vybaveny všemi potřebnými činidly. Mimochodem, v některých takových systémech se jako pomocné komponenty používá hadí jed..

Důvody pro vývoj APS

Antifosfolipidový syndrom se nejčastěji projevuje na pozadí takových patologií, jako jsou:

Systémová sklerodermie, revmatoidní artritida, Sjogrenův syndrom.

Rakoviny v těle.

Autoimunitní trombocytopenická purpura, která může být spuštěna systémem lupus erythematodes, sklerodermie nebo revmatoidní artritidy. Přítomnost purpury významně zvyšuje riziko antifosfolipidového syndromu.

HIV infekce, mononukleóza, hepatitida C, endokarditida, malárie. APS se může vyvinout s virovými, bakteriálními a parazitárními infekcemi.

Nemoci CNS.

Období těhotenství, porod.

Může existovat dědičná predispozice k APS. Navíc ve fenotypu lidské krve budou specificity DR4, DR7, DRw53.

Užívání některých léků, jako jsou psychotropní, antikoncepční a perorální antikoncepční prostředky.

Čím delší jsou antifosfolipidové protilátky v krvi, tím rychleji se u člověka vytvoří APS. Navíc nezáleží na důvodu jejich vzhledu.

Typy AFS

Rozlišují se následující typy APS:

Primární antifosfolipidový syndrom, který se vyvíjí sám o sobě, tj. Žádné onemocnění předchází jeho vzniku.

Sekundární antifosfolipidový syndrom, který se vyvíjí na pozadí autoimunitní patologie, například se systémovým lupus erythematosus.

Katastrofický antifosfolipidový syndrom, který je zřídka diagnostikován, ale tato forma patologie je extrémně nebezpečná. Nemoc se rychle vyvíjí a vede ke tvorbě krevních sraženin ve všech cévách těla. Tento syndrom často způsobuje smrt.

AFLA je negativní syndrom, který je obtížné odhalit. Při této formě nemoci v krvi chybí protilátky proti lupusu a protilátky proti kardiolipinu.

Sneddonův syndrom je onemocnění, které se vyvíjí na pozadí APS. V tomto případě osoba zažívá epizody mozkové vaskulární trombózy. Příznaky poruchy jsou cyanotická kůže a vysoký krevní tlak. Sneddonův syndrom je jednou z možných možností průběhu nemoci..

Nebezpečí antifosfolipidového syndromu

Protilátky proti fosfolipidům, které se objevují u APS, narušují normální fungování hemostatického systému. To vede k tvorbě krevních sraženin v cévách, u člověka se vyvíjí trombóza.

S AFS trpí nejen kapiláry, ale také velká plavidla. Obecně se krevní sraženiny mohou tvořit v jakékoli žíle nebo tepně, která přenáší krev do různých orgánů. Proto jsou příznaky této poruchy velmi rozmanité.

Komplikace APS

Antifosfolipidový syndrom vyvolává tvorbu krevních sraženin v cévách. Žíly dolních končetin nejčastěji trpí trombózou. Pokud krevní sraženina vyjde, pak s proudem krve vstoupí do cév, které živí plicní tkáň. To znamená rozvoj nebezpečného stavu zvaného plicní embolie. Pokud krevní sraženina blokuje hlavní cévu plic, pak dojde k jejímu infarktu, srdeční aktivita přestane. Plicní embolie často končí smrtí pacienta a fatální výsledek může nastat velmi rychle.

Když krevní sraženina blokuje malé cévy, má člověk šanci na uzdravení, ale zároveň musí být neodkladně převezen do zdravotnického zařízení. Přesto je pravděpodobnost závažných zdravotních dopadů extrémně vysoká..

V ledvinách se mohou tvořit krevní sraženiny s APS. Na pozadí takové trombózy se vyvíjejí vážní renální patologové, například Budd-Chiariho syndrom.

Méně často se krevní sraženiny tvoří v kapilárách sítnice, v subklaviálních žilách, v centrálních žilách nadledvin, což vede k rozvoji nedostatečnosti těchto orgánů. Na pozadí trombózy je také možný vznik syndromu dolní nebo vyšší vena cava.

Trombóza s blokádou tepen různé lokalizace může vést k infarktu, gangréně, nekróze femorální hlavy.

Antifosfolipidový syndrom během těhotenství

Vývoj antifosfolipidového syndromu během těhotenství může vést k tak závažným následkům, jako jsou:

Potrat v časném těhotenství. Riziko spontánního potratu je vyšší, čím více protilátek proti kardiolipinovému antigenu cirkuluje v ženské krvi.

Vývoj placentární nedostatečnosti, která vede k fetální hypoxii se zpožděním jejího vývoje. Pokud není poskytnuta lékařská péče, existuje vysoké riziko úmrtí plodu.

Vývoj gestózy s eklampsií a preeklampsií.

Vysoký krevní tlak.

Vývoj HELLP syndromu s hemolýzou, poškození jaterního parenchymu a trombocytopenie.

Předčasné přerušení placenty.

Na pozadí AFS mohou pokusy o otěhotnění dítěte oplodněním in vitro selhat.

Jak detekovat APS během těhotenství

Ženy, u nichž existuje riziko rozvoje AFS, by měly mít zvláštní kontrolu u svého lékaře.

Podle indikací jim mohou být přiřazeny následující diagnostické postupy:

Pravidelné hemostasiogramy.

Neplánovaný ultrazvuk plodu s dopplerografií uteroplacentálního krevního toku.

Ultrazvuk cév nohou, hlavy, krku, ledvin, očí.

Echokardiografie pro kontrolu činnosti srdečních chlopní.

To vám umožní včas odhalit vývoj závažných komplikací těhotenství, jako jsou: DIC, purpura, HUS.

Kromě gynekologa může těhotná žena s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndromem potřebovat konzultaci s dalšími specializovanými odborníky, například s revmatologem, kardiologem, neurologem atd..

Léčba je omezena na užívání glukokortikosteroidů a protidoštičkových léků. Dávku by měl zvolit lékař. Hepariny a imunoglobuliny mohou být také předepsány. Tyto léky se podávají na pozadí kontroly krevního obrazu.

Pokud žena již trpí APS, ale neplánuje těhotenství, neměla by na antikoncepci používat hormonální léky. V opačném případě lze průběh nemoci zhoršit..

Jaké tělesné systémy trpí AFS, příznaky poruch

Antifosfolipidový syndrom je spojen s rizikem rozvoje různých onemocnění. A všechny orgány a systémy, dokonce i mozek, mohou trpět. Poškozením cév se může objevit přechodný ischemický záchvat nebo srdeční infarkt.

To je doprovázeno příznaky jako:

Demence, která neustále pokračuje.

APS se také může projevit následujícími neurologickými příznaky:

Těžké migrény.

Nekontrolovatelné chvění končetin.

Příznaky charakteristické pro příčnou myelitidu. Vznikají proto, že mícha trpí AFS..

Největší komplikací poškození srdce je infarkt. Vyvíjí se za předpokladu, že v koronárních tepnách se tvoří krevní sraženiny. Pokud jsou zapojeny jejich malé větve, pak infarktu předchází porušení srdeční kontrakce. APS může také vést k rozvoji srdečních chorob, k tvorbě intrakardiálního trombu. Takové nepřímé příznaky antifosfolipidového syndromu mohou komplikovat diagnostiku příčiny onemocnění.

Příznaky APS, v závislosti na tom, který orgán byl ovlivněn trombózou, budou následující:

U trombózy ledvin je pozorováno zvýšení krevního tlaku.

Když je trombus blokován plicní tepnou, vyvíjí se plicní embolie, což vede k prudkému zhoršení lidské pohody. Někdy může dojít ke smrti pacienta okamžitě.

Krvácení zažívacího traktu.

Vzhled podkožních krvácení, kožní nekróza, vředy nohou - všechny tyto příznaky se vyvíjejí, když je postižena derma.

Klinika AFS je rozmanitá. Není možné popsat přesné příznaky, protože do patologického procesu mohou být zapojeny všechny orgány a systémy.

Léčba APS

Léčba APS by měla být komplexní. Zaměřuje se především na prevenci komplikací trombózy.

Pacient musí dodržovat následující doporučení:

Odmítněte nadměrnou fyzickou námahu.

Nemůžete zůstat dlouho nehybní.

Odmítnutí traumatických sportů.

Odmítnutí letů.

Drogová terapie je omezena na jmenování následujících léků:

Warfarin - droga ze skupiny nepřímých antikoagulancií.

Heparin, vápník nadroparin, sodná sůl enoxaparinu - léky související s přímými antikoagulanty.

Aspirin, dipyridamol, pentoxifylin - antiagregační látky.

Pokud je pacient ve vážném stavu, dostává vysoké dávky glukokortikosteroidů, provádí se krevní transfúze.

Příjem antikoagulancií a protidoštičkových látek by měl být dlouhý. Někdy jsou tyto léky předepsány na celý život..

APS není věta. Pokud je nemoc diagnostikována v počátečním stádiu jejího vývoje, je prognóza příznivá. V tomto případě musí pacient dodržovat všechna doporučení lékaře, užívat léky, které mu předepisuje. Ženy mají vysokou šanci na otěhotnění a zdravé dítě.

Průběh onemocnění je komplikován systémovým lupus erythematodes, trombocytopenie, přetrvávajícím zvýšením krevního tlaku, vysokou hladinou protilátek proti kardiolipinovému antigenu s tendencí k jejich růstu.

Bezpochyby by měl být pacient s diagnostikovanou AFS sledován revmatologem. Bude muset pravidelně darovat krev pro analýzu a podstoupit další diagnostické a lékařské postupy.

Antifosfolipidové protilátky v krvi - normální nebo patologické?

U zdravého člověka může být někdy hladina antifosfolipidových protilátek zvýšena. U 12% lidí jsou tyto protilátky přítomny v krvi, ale nevyvolávají onemocnění. Čím je člověk starší, tím vyšší je podíl patologických imunoglobulinů. Existuje také pravděpodobnost falešně pozitivní Wassermanovy reakce, na kterou by měl být pacient připraven. Hlavní věcí není panikařit a podrobit se komplexní diagnóze.

Video: APS a další trombofilie v porodnictví:

Autor článku: Volkov Dmitry Sergeevich | K.M. chirurg, flebolog

Vzdělávání: Moskevská státní univerzita medicíny a zubního lékařství (1996). V roce 2003 obdržel diplom od Výcvikového a vědeckého lékařského střediska pro řízení prezidenta Ruské federace.

Analýza protilátek proti fosfolipidům

Co jsou protilátky proti fosfolipidům (AFL), analýza

Fosfolipidy buněčné membrány

Protilátky proti fosfolipidům (AFL) jsou imunitní odezvou těla namířenou proti složkám jejich vlastních buněk. Důvodem výskytu takových protilátek je nejčastěji infekční onemocnění a používání některých léků. Autoimunitní útok inhibuje funkci buněk, vyvolává tvorbu krevních sraženin, narušuje průběh těhotenství, negativně ovlivňuje krevní cévy a narušuje přirozenou rovnováhu v celém těle.

Fosfolipidy jsou organické látky, které tvoří membrány všech buněk lidského těla. Udržují pružnost buněčných membrán, chrání buňku před vnějšími vlivy, podporují transport živin v těle a podílejí se na procesu koagulace krve. Identifikujte porušení fosfolipidových složek v důsledku interakcí s AFL a umožněte testům stanovit hladinu IgM a IgG.

AFL přispívá k rozvoji různých nemocí v závislosti na tom, který orgán je poškozen jejich účinky. AFL poškozuje cévní stěnu a mění její elektrický náboj. Současně, krevní koagulační faktory, které nenaplňují odpor, „přilnou“ k cévám. Tím je zahájen proces trombózy v cévách různých míst v těle. Zničení fosfolipidů autoprotilátkami je doprovázeno komplexem příznaků, které tvoří celý antifosfolipidový syndrom (APS)..

Indikace studie

Neznámé srdeční onemocnění - indikace pro analýzu

Analýza hladiny AFL se provádí v případě krevních sraženin, jakož i při nejasné etiologii některých nemocí nebo klinických situací. V lékařské praxi existují tři kategorie pacientů, u nichž je nutná studie AFL:

  1. ženy s porodnickou patologií,
  2. pacienti s nejasnou trombózou,
  3. mladí lidé se srdečními chorobami z idiopatického důvodu.

Ucpané větve plicní tepny - důvod pro absolvování testu

Analýza je předepsána pro následující projevy:

  • Obvyklý potrat, potrat, retardace růstu plodu, předčasný porod, pozdní gestóza, mrtvé narození, placentární nedostatečnost, IVF neefektivita.
  • Trombóza žil a tepen, gangréna končetin, vředy nohou.
  • Porušení funkcí srdečních chlopní, mrtvice, ischemický útok, srdeční infarkt.
  • Zhoubné novotvary.
  • Migrény, intrakraniální hypertenze.
  • Systémová onemocnění pojivové tkáně.
  • Mozková ischémie (intracerebrální tepnová trombóza).
  • Odpojení sítnice (retinální arteriální trombóza).
  • Selhání ledvin (trombóza ledvin).
  • Blokování plicní tepny nebo jejích větví krevními sraženinami.
  • Poškození kůže.
  • Autoimunitní onemocnění.
  • Nízký počet krevních destiček.

Příprava analýzy

Drogy by měly být zrušeny

Pro spolehlivý výsledek je nutné před odběrem krve dodržovat doporučení.

  1. Vyhněte se jídlu, pití alkoholu, kouření 12 hodin před analýzou.
  2. V den zkoušky byste neměli pít čaj nebo kávu, můžete pít čistou vodu.
  3. Všechny ostatní studie (ultrazvuk, rentgen) by měly být provedeny po odběru vzorku krve..
  4. Výsledky analýzy AFL jsou ovlivněny léky - hormonální antikoncepční přípravky, psychotropní, antiarytmická léčiva, proto je nutné vyloučit jejich příjem 5 dní před analýzou.
  5. Darujte krev na diagnostiku ráno.

Jaká je studie

Stanovení protilátek se provádí v souladu s algoritmem

AFL zahrnují řadu autoprotilátek, ale ne všechny imunoglobuliny jsou hodnoceny ve studii. Nezbytné ukazatele v analýze AFL: protilátky proti kardiolipin IgM, jakož i IgG - lupus antikoagulant.

Kardiolipinové protilátky se stanoví enzymaticky vázaným imunosorbentovým testem na AFL závislý na b-2-glykoproteinu 1. 8-zkumavkový proužek byl potažen kardiolipinem a byl přidán b-2-glykoprotein. Pokud je AFL přítomen ve vzorku krve, IgM se váže na antigeny v pevné fázi. K jejich detekci jsou zavedeny páry antigen-protilátka barvící enzym. Intenzita barvy určuje koncentraci protilátek proti kardiolipinu.

Probíhá také studie IgG, ale kromě vyhodnocení vazby se berou v úvahu i následující parametry:

  • Stanovení fáze koagulace krve závislé na fosfolipidech s ohledem na čas tromboplastinu a kaolinu, jakož i dobu koagulace pomocí jedu zmije podle Russellova testu.
  • Schopnost korigovat prodlouženou dobu diagnostických testů přidáním normální plazmy prosté destiček.
  • Hodnocení časových změn v diagnostických testech při smíchání vzorku krve s přebytkem fosfolipidů.

Norma a odchylky

Streptokoková infekce může výsledek zkreslit

Referenční hodnoty pro normální úroveň AFL:

Výsledek testu se vyhodnocuje společně s ukazateli dalších laboratorních a instrumentálních studií. Přítomnost pouze zvýšených hladin IgM nebo IgG není pro diagnózu dostatečná.

Nemoci, u nichž se zvyšuje hladina AFL:

  • infekce způsobené bakteriemi staph a streptokoky;
  • tuberkulóza;
  • zarděnky;
  • mykoplazmóza;
  • Filatovova nemoc;
  • opar;
  • spalničky.

Heparin ovlivňuje výsledky testu

  • Heparin,
  • Penicilin,
  • Chinidin,
  • Fenothiazin,
  • Hydralazin,
  • Prokainamid,
  • Syntetické analogy estrogenu a progesteronu.

Dekódování výsledku výzkumu

Správná interpretace - správná diagnostika

Pozitivní test. Zvýšená úroveň AFL je interpretována:

  • riziko krevních sraženin;
  • riziko komplikací během těhotenství;
  • APS (v přítomnosti dalších potvrzujících ukazatelů);
  • patologie cévního systému;
  • systémová onemocnění (lupus erythematosus);
  • AIDS;
  • syfilis;
  • malárie.

Negativní test znamená, že hladina AFL nebyla zvýšena, ale pokud existují zjevné příznaky, je analýza znovu přidělena..

Protilátky proti fosfolipidům a antifosfolipidovým syndromům (APS)

Co jsou fosfolipidy?

Fosfolipidy jsou univerzální součástí buněčných membrán krevních buněk, krevních cév a nervové tkáně. Fosfolipidy buněčné membrány hrají důležitou roli při zahájení koagulace krve.

Co jsou protilátky proti fosfolipidům?

Imunitní systém těla někdy produkuje protilátky proti některým svým vlastním fosfolipidům (autoimunitní agrese). Interakce autoprotilátek s fosfolipidy vede k narušení funkce buněk. Protilátky proti fosfolipidům buněk cévních povrchových buněk vedou k vazokonstrikci, narušují rovnováhu mezi koagulačním a antikoagulačním systémem ve směru krevních sraženin.

Co je to APS?

Onemocnění, které je založeno na tvorbě v těle ve vysokém titru (množství) autoprotilátek, které interagují s fosfolipidy, se nazývá antifosfolipidový syndrom (APS).

Kdo má protilátky proti fosfolipidům?

V krvi všech lidí je přítomna určitá hladina fosfolipidových autoprotilátek. Nemoc je přesně zvýšená hladina protilátek..

APS je přetrvávající onemocnění nebo dočasný stav těla?

Rozlišujte mezi primární a sekundární APS. Primární - jedná se o dočasnou reakci těla na nějaký jev, bez autoimunitních patologií, sekundární je charakterizováno neustálým zvyšováním hladiny protilátek proti fosfolipidům v důsledku autoimunitních chorob.

Co je nebezpečné AFS pro těhotné?

Postiženy jsou srdce, mozek, ledviny, játra, nadledvinky. Zvyšuje se riziko vzniku trombózy žil, infarktu myokardu. APS může být doprovázeno narušením mozkového oběhu s rozvojem cévní mozkové příhody, neurologické patologie, poškození kůže.

APS a těhotenství. Co je to syndrom pro nastávající matky??

V těhotenství se na pozadí APS zvyšuje riziko úmrtí plodu, potratů, placentárních narušení, podvýživy plodu a hypoxie, zvyšuje se nitroděložní patologie.

Jak často je AFS?

V USA je frekvence detekce autoprotilátek proti fosfolipidům v populaci 5%. Pokud je nalezena v krvi těhotných žen, pak bez léčby má 95% potrat a / nebo smrt plodu. V naší zemi je míra detekce protilátek proti kardiolipinu (jednomu z fosfolipidů) u pacientů s obvyklým potratem 27,5–31%

Když není příliš pozdě na testování na AFS?

Studie ukázaly, že s jakoukoli genezí potratu je důležitým patogenetickým aspektem placentární nedostatečnost. A když je to klinicky vyjádřeno, jsou jakékoli možnosti léčby zbytečné. V počátečních fázích musí být detekováno porušení uteroplacentálního krevního toku. Placentální nedostatečnost je nutné léčit od prvního trimestru těhotenství. To je způsobeno skutečností, že v procesu poruch srážení krve je určitá látka (fibrin) ukládána na stěnách cév placenty. Terapie zastaví proces depozice, ale neodstraní z cév to, co již bylo zpožděno, tj. Nebude normalizovat cévy.

Jak zjistit, jestli mám AFS?

Uspořádejte laboratorní test na protilátky proti fosfolipidům. V současné době se při laboratorním vyšetření pacienta s podezřením na syndrom antifosfolipidových protilátek používají tři metody. K potvrzení diagnózy stačí pozitivní výsledky alespoň jednoho z nich. Za prvé, titr protilátek IgG proti fosfolipidům může být zvýšen. Za druhé, výsledky antikoagulačních testů lupus mohou být pozitivní. Zatřetí, v důsledku inaktivace fosfolipidů v krevním séru lze aktivovaný parciální tromboplastinový čas prodloužit (parametr APTT v hemostasiogramu).

Co jsou protilátky proti fosfolipidům?

Hlavními cíli protilátek jsou kardiolipin, fosfatidylserin, fosfatidylethanolamin, fosfatidylglycerol, fosfatidylinositol, fosfatidylcholin, kyselina fosfatidylová a příbuzné glykoproteiny - 2-glykoprotein-1, annexin V, proteolytiny protrombinu (C) antikoagulační protein (PAP-1).

A to vše se musí odevzdat?!

Pro diferenciální diagnostiku antifosfolipidového syndromu je nutné detekovat protilátky proti kardiolipinu a protilátky proti fosfatidylserinu.

Jak přesná je analýza na protilátky proti fosfolipidům?

Pokud jsou detekovány antifosfolipidové protilátky, mohou existovat významné mezilaboratorní rozdíly. Je to spojeno s:

  • individuální dočasné fluktuace titru antifosfolipidových protilátek v krvi pacientů;
  • přechodná pozitivní reakce v důsledku přítomnosti virových a jiných infekcí v době odběru krve;
  • chyby při odběru krve při studiu a přípravě plazmy chudé na destičky;
  • nedostatečná standardizace laboratorních testů pro stanovení antifosfolipidových protilátek.

Pokud jsou detekovány protilátky proti fosfolipidům, je AFS nevyhnutelná?

Stanovení antifosfolipidových protilátek u pacienta neznamená vždy vývoj antifosfolipidového syndromu.

Má APS klinické projevy??

Klinické projevy zvýšené hladiny protilátek proti fosfolipidům:

  • porodnická patologie s rozvojem APS (obvyklý potrat, nevyvinuté těhotenství, smrt plodu, vývoj preeklampsie a eklampsie, intrauterinní růstová retardace, předčasný porod);
  • hematologické poruchy (trombocytopenie - krevní destičky v oblasti dolní hranice normálu);
  • plicní nemoci (plicní embolie, trombotická plicní hypertenze, plicní krvácení);
  • kardiovaskulární onemocnění (infarkt myokardu, poškození srdečních chlopní, zhoršená kontraktilita myokardu, síňová trombóza, arteriální hypertenze);
  • onemocnění nervového systému (mozková mrtvice, cerebrovaskulární příhoda, křečový syndrom, duševní poruchy, bolesti hlavy podobné migréně);
  • onemocnění jater (infarkt jater, hepatomegalie, zvýšení koncentrace jaterních enzymů, nodulární regenerativní hyperplázie);
  • vaskulární abnormality (sítové sítko, kožní nekróza distálních dolních končetin, krvácení v subunguálním lůžku, kožní uzliny);
  • onemocnění končetin (hluboká žilní trombóza, tromboflebitida, gangréna);
  • onemocnění ledvin (trombóza ledvin, infarkt ledvin, intracubulární mikrotrombóza, následovaný vývojem chronického selhání ledvin).

Proč zvyšuje hladinu antifosfolipidů?

  • Autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, revmatismus).
  • Onkologická onemocnění (zejména lymfoproliferativní).
  • Infekční onemocnění (tuberkulóza, stafylokok, streptokokové infekce, spalničky, mononukleóza, zarděnky, mykoplazmy, herpetické infekce).
  • Účinky některých léků (antiarytmické, psychotropní, hormonální antikoncepční přípravky, novokainamid, chinidin) a toxických látek.
  • Alergické reakce.

Jak se zbavit protilátek proti fosfolipidům před těhotenstvím?

  • Vyléčte všechny zjištěné infekční procesy a znovu proveďte antifosfolipidové testy za tři týdny.
  • Pokud nezmizí, vštěpte imunoglobulin. Někdy je užitečné normalizovat imunologické parametry před těhotenstvím pomocí plazmaferézy. Po 3 - 4 sezeních plazmaferézy s plotem asi 800 ml plazmy antifosfolipidové protilátky zmizí déle než 3 měsíce, protože antifosfolipidové protilátky mají poměrně vysokou molekulovou hmotnost a akumulují se velmi pomalu. Postup však má řadu funkcí, které zpochybňují jeho účinnost..

Kdy je diagnostikována APS??

Diagnostické podmínky pro antifosfolipidový syndrom: - alespoň jeden klinický znak (příznaky) a jeden laboratorní znak (analýza antifosfolipidového syndromu); - antifosfolipidové testy by měly být pozitivní nejméně 2krát během 3 měsíců.

Diagnóza antifosfolipidového syndromu: proč potřebujeme dva testy s tak dlouhou přestávkou?

U akutních infekčních a zánětlivých onemocnění (bakteriálních nebo virových) je pozorováno krátkodobé rovnoměrné zvýšení obsahu všech embryotropních protilátek. Jak nemoc ustupuje (po 1-3 týdnech), obsah protilátky se obvykle vrátí do normálu. Takové krátkodobé změny v produkci takových protilátek zpravidla neovlivňují průběh vývoje plodu. Dlouhodobý nárůst obsahu embryotropních protilátek je často známkou existujících nebo vyvíjejících se autoimunitních onemocnění a syndromů (zejména antifosfolipidového syndromu). Trvalé (více než 1,5–2 měsíce) zvýšení obsahu séra všech nebo některých embryotropních protilátek může vést k neplodnosti, patologii vývoje těhotenství a nepříznivě ovlivnit tvorbu plodu. Po akutních infekčních onemocněních je pozorován krátkodobý pokles obsahu všech embryotropních protilátek. Po 2-3 týdnech. počet protilátek se obvykle vrací k normálu. Takové krátkodobé změny v produkci takových protilátek zpravidla neovlivňují průběh vývoje plodu. Dlouhodobý pokles produkce všech embryotropních protilátek je známkou obecného snížení aktivity imunitního systému (imunosupresivní podmínky). Příčinou jsou nejčastěji chronické virové infekce a chronická intoxikace. Dlouhodobý pokles produkce embryotropních protilátek je často doprovázen potratem.

Pokud nebyly protilátky proti fosfolipidům zvýšeny před těhotenstvím, může se APS během těhotenství vyvinout?

Umět. Hlavním (ale nikoli jediným) známým rizikovým faktorem v tomto případě je infekce. Během těhotenství se imunita mění a spící infekce se mohou zhoršovat. Tvorba antifosfolipidových protilátek je součástí patogeneze infekčního procesu během těhotenství. Protilátky produkované na pozadí infekce vedou k rozvoji těhotenských komplikací a vyžadují odpovídající terapii. S antifosfolipidovým syndromem, postupujícím na pozadí mykoplazmy a smíšené infekce, se vyvíjejí nejzávažnější, často nevratné, těhotenské komplikace.

Antifosfolipidový syndrom a těhotenství: jak léčit APS?

Terapie těhotných žen pomocí APS: nízká dávka aspirinu (obvykle jedna tableta trombo-Assa denně), injekce heparinu (někdy fraxiparin), intravenózní infuze normálního roztoku lidského imunoglobulinu (IVIg). Aspirin se obvykle začíná užívat již v plánovacím cyklu..

Jaká je prognóza pro další těhotenství, podrobené léčbě?

Velmi pozitivní, protože přímé antikoagulancia (heparin a deriváty) nedovolí za žádných okolností srážet krev.

Co dělat po porodu?

Léčba antikoagulanty a antiagregačními přípravky musí po porodu pokračovat, protože do konce těhotenství se zvyšuje trombofilní potenciál na maximum, což znamená, že po úspěšném porodu je možný masivní tromboembolismus plicní tepny..

Screening APS (antifosfolipidový syndrom)

Náklady na služby: 1 320

Důležité diagnostické kritérium pro antifosfolipidový syndrom, při kterém jsou postiženy cévy mozku, srdce, ledvin, jater a nadledvin. Určete, že vám umožní krevní test se vzorcem.

Protilátky proti fosfolipidům jsou autoimunitní nebo autoprotilátky třídy IgM a Ig G, jejichž působení je namířeno proti hlavním složkám buněčných membrán - fosfolipidům, a tedy proti vlastním buňkám a tělesným tkáním. Buněčné membrány hrají důležitou roli při iniciaci koagulace krve. Z aniontových (negativně infikovaných) AFL je fosfatidylserin nejvíce antigenní. Fosfatidylserin se nachází na vnitřním povrchu krevních destiček a buněčných membrán vaskulárního endotelu. Když jsou buňky aktivovány, fosfatidylserin se pohybuje na buněčném povrchu a podílí se na tvorbě krevní sraženiny (krevní sraženiny), vstupuje do protrombinázového komplexu a hraje při koagulaci fyziologickou roli.

Protilátky proti fosfolipidům narušují normální fungování endotelu krevních cév a způsobují vaskulopatie (vazokonstrikci) a tvorbu vaskulárních trombů. S AFS se antifosfolipidové protilátky vážou na vaskulární endotel v přítomnosti beta-2-glykoproteinu, stimulují syntézu von Willebrandova faktoru, indukují aktivitu tkáňového faktoru endoteliálními buňkami a stimulují proces hemokoagulace. Antifosfolipidové protilátky způsobují zvýšení APTT a protrombinového času a mohou způsobit trombózu a potrat. U mužů je vysoký titr protilátek proti fosfolipidům často spojován s rizikem žilní trombózy a infarktu myokardu au žen opakované potraty (obvykle ve 2. a 3. semestru těhotenství). Protilátky proti fosfolipidům vaskulárních endoteliálních buněk narušují rovnováhu mezi koagulačním a antikoagulačním systémem ve směru krevních sraženin.

Takové změny v mikrocirkulaci během těhotenství mohou vést k narušení oběhu v placentě a dokonce k odmítnutí plodu. Kromě toho může být APS doprovázeno narušením mozkového oběhu s rozvojem cévní mozkové příhody, neurologické patologie a poškození kůže. Míra detekce protilátek proti fosfolipidům u zdravých lidí je 2 - 4%, častěji než starší než mladí.

Indikace pro stanovení protilátek proti fosfolipidům:

  • pacienti se systémovým lupus erythematodes.
  • pravděpodobná trombóza až 40 let.
  • neobvyklá lokalizace trombózy (např. mezenterické žíly).
  • nevysvětlitelná novorozenecká trombóza.
  • idiopatická trombocytopenie (vyjma Moshkovichovy choroby).
  • arteriální trombóza až 40 let.
  • kožní nekróza s nepřímými antikoagulanty.
  • nevysvětlené prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT).
  • opakující se spontánní potraty (2 nebo více).
  • časný akutní infarkt myokardu.
  • přítomnost příbuzných s trombotickými poruchami.

Antifosfolipidový syndrom

Verze: Klinická doporučení Ruské federace (Rusko)

obecná informace

Stručný popis

All-Russian Association of Public Association of Rheumatologists of Russia

Federální klinické pokyny pro léčbu antifosfolipidového syndromu

Klinická doporučení „Antifosfolipidový syndrom“ prošla veřejnou zkouškou, která byla schválena a schválena 17. prosince 2013 na zasedání pléna představenstva ARR, konaného ve spolupráci s příslušnou komisí Ministerstva zdravotnictví Ruské federace na specializaci „Revmatologie“. (Předseda ARR, akademik RAS - E.L. Nasonov)

Doporučení pro léčbu antifosfolipidového syndromu
Reshetnyak T.M.

Antifosfolipidový syndrom (APS) - komplex symptomů, který zahrnuje recidivující trombózu (arteriální a / nebo žilní), porodnická patologie (obvykle syndrom ztráty plodu) a je spojen se syntézou antifosfolipidových protilátek (AFL): antikardiolipinové protilátky (aKL) a / nebo lupus (VA) a / nebo protilátky proti b2-glykoproteinu I (anti-b2-GPI). APS je model autoimunitní trombózy a odkazuje na získanou trombofilii [1,2].

Kód ICD 10
D68.8 (v části jiné poruchy srážení krve; poruchy srážení spojené s přítomností "lupus antikoagulancií" O00.0 spontánně během patologického těhotenství)

Diagnostika

Diagnostická kritéria

Tabulka 1. Diagnostická kritéria pro APS [2]

Klinická kritéria:
1. Cévní trombóza
Jedna nebo více klinických epizod arteriální, žilní nebo malé trombózy krevních cév v jakékoli tkáni nebo orgánu. Trombóza by měla být potvrzena zobrazením nebo Dopplerem nebo morfologicky, s výjimkou povrchové žilní trombózy. Morfologické potvrzení by mělo být provedeno bez významného zánětu cévní stěny.
2. Patologie těhotenství
a) jeden nebo více případů intrauterinní smrti morfologicky normálního plodu po 10 týdnech těhotenství (normální morfologické příznaky plodu jsou dokumentovány ultrazvukem nebo přímým vyšetřením plodu) nebo
b) jeden nebo více případů předčasného porodu morfologicky normálního plodu před 34 týdny těhotenství v důsledku těžké preeklampsie nebo eklampsie nebo závažné placentární nedostatečnosti nebo
c) tři nebo více po sobě jdoucích případů spontánního potratu do 10 týdnů těhotenství (s výjimkou anatomických defektů dělohy, hormonálních poruch, chromozomálních poruch matky nebo otce)
Laboratorní kritéria
1. Protilátky proti kardiolipinovým IgG nebo IgM izotypům detekovaným v séru při středních nebo vysokých titrech, nejméně dvakrát po dobu 12 týdnů, pomocí standardizovaného enzymově vázaného imunosorbentového testu.
2. Protilátky proti izotypu IgG a / nebo IgM b2-glykoproteinu I, detekované v séru ve středních nebo vysokých titrech, nejméně dvakrát během 12 týdnů, pomocí standardizovaného enzymově vázaného imunosorbentového testu.
3. Antikoagulant lupus v plazmě, ve dvou nebo více případech s intervalem nejméně 12 týdnů, stanovený podle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (výzkumná skupina protilátek závislých na VA / fosfolipidech)
a) prodloužení doby koagulace plazmy v koagulologických testech závislých na fosfolipidech: APTT, KVS, protrombinový čas, testy s Russellovými jedy, textarinový čas
b) chybějící korekce prodloužení doby srážení skríningových testů při testech smíchání s dárcovskou plazmou
c) zkrácení nebo korekce prodloužení doby srážení skríningových testů s přídavkem fosfolipidů
e) vyloučení dalších koagulopatií, jako je inhibitor koagulačního faktoru VIII nebo heparinu (rozšíření testů koagulace krve v závislosti na fosfolipidech)

Poznámka. Určitá APS je diagnostikována za přítomnosti jednoho klinického a jednoho sérologického kritéria. APS je vyloučeno, pokud jsou AFL bez klinických projevů nebo klinické projevy bez AFL detekovány po dobu kratší než 12 týdnů nebo déle než 5 let. Přítomnost vrozených nebo získaných rizikových faktorů pro trombózu nevylučuje APS. Pacienti by měli být rozděleni podle a) přítomnosti ab) nepřítomnosti rizikových faktorů pro trombózu. Podle pozitivity na AFL se doporučuje, aby pacienti s AFS byli rozděleni do následujících kategorií: 1. identifikace více než jednoho laboratorního markeru (v jakékoli kombinaci); IIa. Pouze VA; IIc. pouze akl; pouze protilátky proti b2-glykoproteinu I.

Specifický profil AFL lze identifikovat jako vysoké nebo nízké riziko následné trombózy.

Tabulka 2. Vysoké a nízké riziko různých AFL pro následnou trombózu [3]

Vysoké riziko
Pozitivní antikoagulační přípravek Lupus (VA)
Pozitivita tří typů antifosfolipidových protilátek (BA + protilátky proti kardiolipinu (aKL) + anti-β)2- protilátky proti glykoproteinu 1 (a-p2-GP1)
Izolovaná trvalá AKL pozitivita na vysokých a středních hladinách a
Nízké riziko
Pravidelně izolované zvýšení každé AFL na střední a nízké úrovni

a Testováno pouze na systémový lupus erythematodes (SLE)

Doporučení jsou odstupňována podle systému American College of Chis Phisicians (ACCP) [6]: síla doporučení vychází z poměru rizika a prospěchu: třída 1: „silné“ doporučení = „doporučujeme“; třída 2 „slabé“ doporučení = "Doporučujeme." Kvalita důkazů je odstupňována: vědecké důkazy vysoké kvality = A; střední kvalita = B; nízká nebo velmi nízká kvalita = C, takže existuje 6 možných tříd doporučení: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza APS závisí na klinických projevech. Existuje celá řada geneticky podmíněných a získaných nemocí, které vedou k opakující se ztrátě těhotenství, tromboembolickým komplikacím nebo oběma současně (tabulka 3).

Tabulka 3. Diferenciální diagnostika antifosfolipidového syndromu

NemociKlinické projevy
Systémová vaskulitida
Polyarteritis nodosaSL, distální gangréna končetin, kožní vředy, kožní nekróza, poškození centrálního nervového systému, ledviny
Tromboangiitis obliterans (Buerger - Vinivarterova choroba)Opakující se migrační flebitida, distální gangréna končetin, kožní vředy, kožní nekróza, infarkt myokardu, mezenterická vaskulární trombóza, poškození centrálního nervového systému
Hemoragická vaskulitidaHemoragické kožní vyrážky, vředy a nekróza kůže, poškození ledvin
Časová arteritida (Hortonova nemoc)Trombóza sítnicové tepny, bolesti hlavy
Nespecifická aortoarteritida (Takayasuova nemoc)Syndrom aortálního oblouku, poškození srdečních chlopní
TTP (Moshkovitsova choroba)Recidivující cévní trombóza různých kalibrů, trombocytopenie, hemolytická autoimunitní anémie
Hemolytický uremický syndromRecidivující vaskulární trombóza různých kalibrů, poškození ledvin, hemolytická anémie, krvácení
Kožní vaskulitidaVředy a nekróza kůže, živá vaskulitida
Revmatická onemocnění
Akutní revmatická horečkaTvorba srdečních vad, vaskulární trombóza různé lokalizace (často centrální nervový systém a končetiny) mechanismem kardiogenního tromboembolismu
Tvrdá měnaTrombóza, hematologické poruchy, živé
SclerodermaLivedo, distální gangréna končetin, kožní vředy
Trombofilii
Dědičné (v důsledku mutací koagulačních faktorů, plazmatických antikoagulancií)Recidivující vaskulární trombóza různých ráží a lokalizace, kožní vředy
DICTromboembolické komplikace, trombocytopenie, kožní vředy
Infekční choroby
Tuberkulóza, virová hepatitida atd..Tromboembolismus, příčná myelitida, Livedo

Diferenciální diagnostika u tromboembolických onemocnění závisí na zahrnutém vaskulárním lůžku (žilní, arteriální nebo obojí).

U žilních okluzí, pokud je stanovena pouze žilní trombóza nebo plicní embolie, jsou do kruhu diferenciální diagnostiky zahrnuty následující:
Získaná a genetická trombofilie;
Defekty ve fibrinolýze;
Neoplastická a myeloproliferativní onemocnění;
Nefrotický syndrom.

Osoby s žilní trombózou do 45 let s příbuznými prvního stupně příbuznosti s trombózou v mladém věku by měly být vyšetřeny na genetickou trombofilii. Dnes je jasné, že by se studie AFL měla provádět u některých endokrinních chorob: Addisonova choroba a hypopituitarismus (Schenicův syndrom). Přestože indikace žilní trombózy je ukazatelem trombofilního stavu, některé souběžné klinické projevy mohou být současně příznakem systémového onemocnění s vyšším rizikem žilní trombózy. Například anamnéza bolestivých vředů sliznic v ústech a genitálií u mladých pacientů s žilní trombózou by měla naznačovat diagnózu Behcetovy choroby, při níž jsou postiženy cévy jakéhokoli kalibru jako APS.

Pokud je detekována trombóza pouze arteriálního lože, jsou vyloučena následující onemocnění:
Ateroskleróza
Embolie (s fibrilací síní, myxom atria, endokarditida, embolie cholesterolu), infarkt myokardu s trombózou srdečních komor;
Dekompresní stavy (Kessonova nemoc);
TTP / hemolytický uremický syndrom.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat mladým pacientům s mozkovými příhodami, u nichž je AFL v krvi detekována ve více než 18% případů (L. Kalashnikova). Někteří pacienti pozitivní na AFL mohou mít klinické projevy podobné roztroušené skleróze, které jsou výsledkem mnohočetného mozkového infarktu potvrzeného neuroimagingem (MRI). Podobný typ poškození CNS je zaznamenán u roztroušené sklerózy a cerebrální autozomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií. Tito pacienti musí být pečlivě dotazováni na přítomnost příbuzných se mozkovou mrtvicí a demencí v mladém věku v rodinách. Ve studii pitev takových případů se vyskytuje mnohočetná hluboká, malá mozková infarkt a difuzní leukoencefalopatie. Tento genetický defekt je spojen s 19. chromozomem..

U kombinované trombózy (arteriální a žilní) jsou do kruhu diferenciální diagnostiky zahrnuty následující:
Porušení systému fibrinolýzy (dysfibrinogenemie nebo nedostatek aktivátoru plasminogenu);
Homocysteinémie;
Myeloproliferativní onemocnění, polycytémie;
Paradoxní noční hemoglobinurie;
· Hyperviskozita krve, například u Waldstromovy makroglobulinémie, srpkovitých buněk atd.;
Vaskulitida;
Paradoxní embolie.

Při kombinaci opakujících se okluzí mikrovaskulatury s trombocytopenií se mezi trombotickými mikroangiopatiemi provádí diferenciální diagnostika (tabulka 4)..

Tabulka 4. Hlavní klinické a laboratorní příznaky spojené s trombocytopenií u antifosfolipidového syndromu a trombotických mikroangiopatií

ZnámkyAFSCAFSTTPLED
Zapojení ledvin+ -+ ++ -+ -
Zapojení do CNS+ -+ ++++ -
Vícečetné selhání orgánů+ -+ ++++-
Hemoragie- -± -+ -+ +
Protilátky destiček+ -+ -- -- -
Přímá reakce Coombs je pozitivní+ -+ -- -- -
Schistocyty- -± -+ ++ -
Hypofibrinogenemie- -± -- -+ +
Rozšíření APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypokomplementemie+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
afl++ ++ +- - ≠- - §

Poznámka: APS - antifosfolipidový syndrom, KAFS - katastrofický APS, TTP - trombotická trombocytopenická purpura, DIC - diseminovaná intravaskulární koagulace, APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas, PDF - produkty degradace fibrinogenního antigenu, anti-faktorový antigen, protizánětlivý faktor - ANP - ANF.
* negativní míchací test (při stanovení lupusového antikoagulantu).
# pozitivní míchací test (při stanovení lupusového antikoagulantu).
≠ TTP může být spojen s SLE.
§ ICE může být spojen s CAFS.

Diferenciální diagnóza mezi APS a trombotickými angiopatiemi je často komplikovaná. Je třeba mít na paměti, že drobná trombocytopenie s APS může být spojena s aktivací destiček a jejich konzumací; mnoho klinických a laboratorních projevů může být společných pro SLE a TTP. TTP se může vyvíjet u pacientů se SLE a naopak AFL může být s TTP, hemolyticko-uremickým syndromem a HELLP-syndromem a DIC je zaznamenán v CAFS. Studie AFL jako screeningových testů je indikována u pacientů s trombocytopenií neznámého původu, zejména u těhotných žen s trombocytopenií, kdy riziko krvácení způsobené trombocytopenií a riziko trombózy způsobené AFL zhoršuje výsledek jak u plodu, tak u matky.

Projevy kůže, z nichž nejčastěji žijí, se mohou objevit u různých revmatických onemocnění. Kromě toho nekróza kůže, kožní vředy, změna barvy kůže z bledé na zarudnutí vyžaduje vyloučení systémové vaskulitidy a sekundární vaskulitidy způsobené infekcemi. Gangrenózní pyodermie je také často kožním projevem systémových revmatických onemocnění, ale existují případy..

Patologie srdečních chlopní vyžaduje vyloučení infekční endokarditidy, chronické revmatické horečky. Tabulky 5 a 6 ukazují příznaky, které se vyskytují u těchto patologií. Jak vidíte, existuje řada podobných funkcí. Reumatická horečka (RL) a APS jsou dvě onemocnění s podobným klinickým obrazem. Spouštěcím faktorem v obou patologiích je infekce. V RL je prokázáno infekční agens, b-hemolytický streptokok skupiny Streptococcus pyogenes. Molekulární mimikry mezi mikroby a molekulami srdeční tkáně vysvětlují etiologii onemocnění RL, podobné mechanismy se vyskytují také u APS. Načasování vývoje onemocnění po infekci RL a APS je odlišné. RL je indukována v prvních třech týdnech po infekci, existuje jasné spojení s přenášenou streptokokovou infekcí, zatímco u APS se většina případů vyvíjí podle mechanismu „mrtvice a ujetých kilometrů“, tj. vývoj nemoci je časově opožděn. Povaha poškození srdečních chlopní je také odlišná. U AFS se stenóza chlopně zřídka vyvíjí a na rozdíl od revmatické stenózy tito pacienti podle našich údajů neměli komisní komisi, zúžení otvoru bylo způsobeno velkým tromboendokardiálním překrytím a deformitou letáku.

Tabulka 5. Diferenciální diagnostika onemocnění srdeční chlopně u antifosfolipidového syndromu, revmatické horečky a infekční endokarditidy

ZnámkyAFSRevmatická horečkaInfekční endokarditida
Horečka+/ -+/ -+
Leukocytóza--+
CRP--+
Krevní kultura--+
afl+--
Echo KGDifuzní zahušťování nebo lokální ke střední části křídla nebo jeho základnyOmezené ztluštění chlopně zahrnující horní část, zesílení a fúze akordu, kalcifikace chlopněOmezené překrytí síní nebo aorty nebo atrioventrikulární s prasknutím chlopně
ZnámkyORLAFS
Deformace srdeční chlopně++
HistologieAshof-Talaev granulomasFibróza (kolagen IV)
LéčbaProtetika chlopněProtetika chlopně
Porážka CNS (chorea)++
Infekce+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes et al.
Molekulární mimikry++
Infiltrace tkání lymfocyty+,
včetně T reaktivní s buňkami M-proteinu
+,
včetně T reaktivní s b2 GP1
HlaDR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Doplňkové vklady++
Exprese adhezních molekulVcam-ia1-integrin
ProtilátkyM-protein a myosin, GlcNA, laminin, GP2 b2b2 GP1 na kardiolipin a protrombin, annexin-V, M-protein

Porodnická patologie APS také vyžaduje laboratorní potvrzení a vyloučení dalších příčin ztráty těhotenství. Jedná se o genetickou trombofilii a zánětlivou patologii pohlavních orgánů. AFL lze detekovat u infekčních onemocnění na nízkých nebo středně pozitivních hladinách a opakované AFL studie po 12 týdnech jsou nezbytné k vyloučení souvislosti s infekcí..

Závěrem je třeba zdůraznit, že APS je protilátkou indukovaná trombóza, jejíž základem je spolu s klinickými projevy povinná přítomnost sérologických markerů. Porodnická patologie s APS by měla být považována za trombotickou komplikaci. Jediný test AFL neumožňuje ověření ani vyloučení AFS.

Léčba

Pokyny pro léčbu pacientů s APS s trombózou

1. Léčba pacientů s arteriální a / nebo žilní trombózou a AFL, kteří neshromažďují kritéria pro spolehlivé AFS (sérologické markery na nízkých hladinách), se neliší od řízení AFL negativních pacientů s podobnými trombotickými výsledky (úroveň důkazu 1C)
Komentáře Systematický přehled ukazuje, že u pacientů s žilní tromboembolií a AFL, i když nesbírají laboratorní kritéria pro diagnózu AFS, se antikoagulační léčba neliší od léčby pacientů s trombózou, která nejsou spojena s AFL [7,8]. Obvykle jsou hepariny zpočátku předepisovány: nefrakcionované (normální) nebo s nízkou molekulovou hmotností nebo pentasacharidy, následovaný přenosem na antagonisty vitamínu K (AVK) (warfarin).

2. Doporučuje se, aby pacienti s určitými APS a první žilní trombózou předepisovali antagonisty vitamínu K (AVK) s cílovou hodnotou mezinárodního normalizovaného poměru (INR) v rozmezí 2,0–3,0 (úroveň důkazu 1B).
Komentáře Dvě klinické studie [9,10] ukázaly, že úroveň vysoké intenzity (INR> 3,0) hypokoagulace nepřekračuje standardní úroveň (INR 2,0 - 3,0) v prevenci recidivy trombózy a byla spojena s častějšími hemoragickými komplikacemi.. V jedné z prací [11], při srovnání dvou režimů vysoké intenzity a standardu, bylo prokázáno, že vysoká intenzita hypoagagulace byla spojena s vysokou frekvencí krvácení, ale paradoxně také s častějšími tromboembolickými komplikacemi, což zjevně souvisí s častým kolísáním INR.

3. Pacienti s určitou APS a arteriální trombózou by měli dostat warfarin s cílovou INR> 3,0 nebo kombinovat s nízkými dávkami aspirinu (INR 2,0-3,0). (Úroveň důkazů není odstupňována kvůli nedostatečnému souhlasu.) Někteří členové komise se domnívají, že v těchto situacích budou v těchto situacích stejně oprávněni pouze antiagregační látky (aspirin nebo klopidogrel) nebo AVC s cílovou INR 2,0–3,0.
Komentáře V retrospektivní studii [12] bylo zjištěno, že ani nízké dávky antagonistů aspirinu ani vitaminu K s dosažením standardních (středně intenzivních) hypokoagulací nebyly účinné pro sekundární tromboprofylaxi u pacientů s AFL a arteriální trombózou. Další prospektivní dvouletá studie [13] nezaznamenala rozdíly v odpovědi na aspirin nebo antikoagulancia u pacientů s AFL mrtvicí, pozitivních nebo negativních. Tuto studii však nelze extrapolovat na populaci pacientů se mrtvicí a spolehlivým AFS, hladiny AFL byly studovány na začátku zařazení do studie, což by mohlo vést k zařazení pacientů s přechodně pozitivním AFL. Rozdíly v intenzitě hypokoagulace byly diskutovány za posledních 10 let. Při systematickém přezkumu [7] byl učiněn závěr: pro spolehlivou APS bylo při standardní hypokoagulaci zaznamenáno vysoké riziko relapsu, recidiva trombózy byla méně častá u INR> 3,0. Kromě toho byla smrt v důsledku krvácení mnohem méně častá než smrt v důsledku trombózy [7]..

4. Posouzení rizika krvácení u pacienta by mělo být provedeno před jmenováním vysokého stupně hypokoagulace nebo kombinace antikoagulancií a protidestičkových látek (úroveň důkazů není odstupňována).

5. Pacienti bez SLE s jednou epizodou cévní mozkové příhody, která není spojena s kardioembolickým mechanismem, s profilem AFL s nízkým rizikem trombózy a přítomností reverzibilních provokačních faktorů, lze samostatně považovat za kandidáty na předepisování protidestičkových léků (úroveň důkazu není odstupňována)

6. Pacienti se spolehlivou APS a trombózou by měli dostat antitrombotickou terapii po dlouhou dobu (po celý život) (úroveň důkazu 1C)

7. U pacientů s jedním případem žilní trombózy s nízkým rizikovým profilem AFL a známými přechodnými srážecími faktory může být antikoagulační terapie omezena do 3 až 6 měsíců (úroveň důkazu není odstupňována)

8. U pacientů s AFL, ale bez SLE a bez předchozí trombózy, s vysoce rizikovým profilem AFL, se doporučuje dlouhodobé podávání nízkých dávek aspirinu, zejména v přítomnosti dalších rizikových faktorů pro trombózu (úroveň důkazu 2C).
Komentáře Primární prevence trombózy by měla být prováděna u pacientů se SLE s AFL nebo s klasickými kardiovaskulárními rizikovými faktory, ačkoli účinnost aspirinu je v těchto případech sporná, hlavně u pacientů bez SLE [14,15,16,17,18]

9. Pacientům se SLE s pozitivním VA nebo trvale pozitivním aKL na střední nebo vysoké úrovni se doporučuje primární tromboprofylaxe s hydroxychlorochinem (GC) (úroveň důkazu 1B, někteří členové zvláštní komise podporovali důkazní úroveň 2B pro použití GC) a nízké dávky aspirinu (úroveň důkazu 2B)
Komentáře GC má kromě protizánětlivého účinku antitrombotický účinek tím, že inhibuje agregaci destiček a uvolňování kyseliny arachidonové z aktivovaných destiček [18].

10. Tromboprofylaxe se doporučuje pro všechny AFL nosiče v situacích s vysokým rizikem trombózy, jako jsou chirurgické zákroky, prodloužená imobilizace a poporodní období (úroveň důkazu 1C)

11. U všech pacientů s vysoce rizikovým profilem AFL by měly být kardiovaskulární faktory monitorovány bez ohledu na přítomnost předchozí trombózy, doprovodných SLE nebo dalších projevů APS (úroveň důkazu není odstupňována).
Komentáře Pacienti s APS mají často další kardiovaskulární rizikové faktory, jako je hypertenze, kouření, hypercholesterolémie, perorální antikoncepce [19,20,22,23]. Ve studii s případovou kontrolou [24] bylo u žen s VA ve srovnání s kouřením dvojnásobné riziko mrtvice u žen s VA s nekuřáky; použití antikoncepčních prostředků zvýšilo riziko mrtvice 7krát. V této studii byly všechny ženy s infarktem myokardu během jejího vývoje kuřáky..

Klinická doporučení pro porodní patologii AFS

Porodnická patologie je jedním z hlavních aspektů APS a je kritériem pro diagnostická kritéria APS [1,2,3,25]. Porodnická patologie APS zahrnuje mateřskou trombózu, opakující se spontánní potraty do 10 týdnů těhotenství, pozdní nežádoucí výsledky těhotenství (například: intrauterinní fetální smrt, preeklampsie, placentární nedostatečnost, retardace růstu dělohy, předčasný porod). I když je optimální terapie prováděna podle stávajících doporučení, nežádoucí účinky u žen s APS se stále liší mezi 20-30% případů [27.28].

1. Tromboprofylaxe u asymptomatických žen pozitivních na AFL během těhotenství a poporodního období by měla být prováděna podle přístupu stratifikovaného podle rizika. (úroveň důkazů není odstupňována)

2. Hydroxychlorochin se doporučuje pro primární tromboprofylaxi u těhotných asymptomatických AFL pozitivních žen, zejména proti onemocněním pojivové tkáně (úroveň důkazu není odstupňována) (úroveň důkazu není odstupňována) [29]..

3. V situacích vysokého rizika trombózy (perioperační období, prodloužená imobilizace) se doporučují profylaktické dávky heparinu pro asymptomatické AFL-pozitivní ženy [30].
Komentáře Potřeba tromboprofylaxe u žen s AFL při absenci trombotických komplikací v historii zůstává mezi odborníky kontroverzní. Odvykání kouření a snížení indexu tělesné hmotnosti na jeho vysoké úrovni je jednou z důležitých podmínek pro prevenci trombózy u těchto žen [3]. Znalecký posudek byl jednomyslný, pokud jde o vysoké riziko trombózy v této skupině při užívání perorálních kontraceptiv. Někteří odborníci navrhli kombinaci jejich příjmu s antikoagulanty, ale protrombotické riziko může převážit nad pozitivními aspekty antikoncepce. Vzhledem k riziku nežádoucích účinků antikoagulancií většina odborníků nesouhlasí s pokračujícím používáním warfarinu v postpartálním období u AFL-pozitivních, ale bez klinických projevů pacientů. Pokud jde o příjem nízkých dávek aspirinu, je názor odborníků také kontroverzní. Toto je založeno na nálezech dvou randomizovaných studií, kde jedna zaznamenala úspěšné dokončení těhotenství v této skupině žen na pozadí nízkých dávek aspirinu [31], druhá zaznamenala jeho neúčinnost v tromboprofylaxi [32]. Většina studií však potvrzuje, že jsou indikovány vysoce rizikové profily AFL pro profylaktické dávky heparinu trombózy..

4. Hepariny (nefrakcionované nebo s nízkou molekulovou hmotností) s nebo bez nízkých dávek aspirinu se doporučují těhotným ženám s APS (úroveň důkazu 1c).
Schváleno na doporučení EULAR pro těhotné ženy s SLE a APS [33]. Účinnost heparinu u žen s AFS byla prokázána a v literatuře se tomu věnuje velká pozornost, ve skutečnosti je v současnosti indikována pro těhotné ženy, které nemají známou příčinu ztráty [34,35]. Cochranův systematický přehled a metaanalýza nám umožnily dojít k závěru, že použití frakčního heparinu a aspirinu snížilo míru ztráty těhotenství na 54% u žen s AFL a předchozí porodnickou patologií [36]. Informace o výhodě nízkomolekulárních heparinů oproti nefrakcionovanému heparinu v kombinaci s aspirinem nejsou dostatečné. Dvě malé studie prokázaly podobnost obou heparinů u těhotných žen s AFL [37.38].

5. Sekundární prevence trombózy u žen s AFS v poporodním období je celoživotní, s jmenováním antagonistů vitaminu K a udržováním hypokoagulační úrovně 2,0 až 3,0 pro žilní trombózu a vyšší než 3,0 pro arteriál. (úroveň důkazu 1B)

6. Katastrofická mikroangiopatie během těhotenství nebo v období po porodu obvykle zahrnuje účinnou antikoagulační terapii a iv podávání glukokortikoidů (GC) ± plazmaferézu s následným podáním čerstvě zmrazené plazmy jedné skupiny a iv podáním lidského imunoglobulinu v závislosti na klinické situaci..

V období po porodu s rezistentními formami existuje jen málo zpráv o účinnosti terapie genovým inženýrstvím (rituximab, komplementové anti-TNF inhibitory) [39,40,41].

Klinická doporučení pro katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAFS).
CAFS je charakterizován zapojením mnoha orgánů do patologického procesu v krátkém časovém období. Histologický obraz se projevuje přítomností okluze malých cév a laboratorními markery v krvi jsou antifosfolipidové protilátky (AFL) [42,43]. Z pohledu patofyziologie je CAFS trombotická mikroangiopatie charakterizovaná difúzní trombotickou mikrovaskulopatií [44]. Ačkoli frekvence CAFS je 1% všech případů APS, jsou to obvykle život ohrožující stavy ve 30–50% případů smrti [44]..

V roce 2003 byla vyvinuta předběžná klasifikační diagnostická kritéria pro CAFS s diagnostickým algoritmem [43]. Pro zlepšení algoritmu a přesnější diagnostiky CAFS byl vyvinut postupný přístup k algoritmu CAFS [45]. Tento algoritmus zahrnoval předchozí anamnézu přítomnosti APS nebo perzistentní pozitivní na AFL, počet zapojených orgánů, čas výsledku, přítomnost mikrotrombózy podle biopsie a další data, která mohla vysvětlit příčinu více trombóz.

Informace založené na důkazech jsou poskytnuty ve čtyřech retrospektivních studiích analyzujících registr CAFS [46,47,48,49]. Nejdůležitější zjištění o léčbě CAFS jsou následující:
1. Vysokého stupně výtěžku je dosaženo kombinací antikoagulancií (AK) s HA ​​plus výměnou plazmy (plazmaferéza (PF) (77,8% oproti 55,4% v případě absence takové kombinace), p = 0,083), po antikoagulační terapii plus GA, plus PF a / nebo iv imunoglobulin (69% oproti 54,4% v nepřítomnosti takové kombinace p = 0,089).
2. Izolované použití HA bylo spojeno s nízkou úrovní zotavení (18,2% oproti 58,1% epizod neléčené HA)..
3. Použití cyklofosfamidu (CF) zlepšilo přežití pacientů s CAFS na pozadí SLE [47].
4. Míra úmrtnosti klesla z 53% u pacientů s CAFS před rokem 2000 na 33,3% u pacientů s CAFS od roku 2001 do února 2005 (p = 0,005, poměr šancí (OR) 2,25; důvěrný interval 95% ( CI) 1,27 - 3,99) [46]. Hlavním vysvětlením tohoto snížení úmrtnosti bylo kombinované použití AK + GK + PF a / nebo iv imunoglobulinu.

Na základě výše uvedených zjištění se doporučuje, aby terapeutická strategie CAFS zahrnovala identifikaci a léčbu všech souběžných rizikových faktorů pro trombózu (primárně infekce) a při léčbě CAFS se doporučuje kombinace AK s HA ​​plus PF a / nebo iv lidským imunoglobulinem. S rozvojem CAFS na pozadí SLE in / in lze zavedení CF [47] doporučit za nepřítomnosti kontraindikací a zejména za přítomnosti jiných klinických projevů SLE..

Údaje mezinárodního registru CAFS neposkytly odpovědi kontroverzním a neznámým stranám této verze ASF. Prvním a možná nejdůležitějším neznámým bodem je důvod, proč u malého počtu pacientů s AFL se vyvine mnohočetné selhání orgánů, zvané CAFS. Rovněž distribuce podle věku, pohlaví, vztahu se SLE a profilu AFL u pacientů s klasickými APS a CAFS je podobná [42]. Z patofyziologického hlediska je CAFS trombotická mikroangiopatická stav charakterizovaný difúzní trombotickou mikrovaskulopatií. Podobné patologické nálezy mohou být přítomny v jiných stavech, jako je trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolytický uremický syndrom (HUS), maligní hypertenze, HELLP syndrom, poporodní selhání ledvin a preeklampsie. Trombotická mikroangiopatie doprovázená přítomností AFL v krvi je popsána ve všech výše uvedených stavech, což vede k pojmu „syndrom mikroangiopatického antifosfolipidu“ [50] a vede k diagnostickým výzkumům. Zdroj a patogenetický potenciál AFL v těchto podmínkách však zůstává neznámý; věří se, že AFL může způsobit poruchu a poškození endotelových buněk, což vede ke katastrofickému výsledku [51]. Dalším důležitým bodem by měla být identifikace pacientů s AFS s vysokým rizikem rozvoje CAFS. Identifikace a léčba precipitačních faktorů, které mají zabránit vzniku katastrofických epizod u pacientů s AFL, je významná [52]. Přerušení antikoagulancií nebo nízký mezinárodní normalizovaný poměr (INR) byl jedním z podobných faktorů u 8% pacientů s katastrofickými epizodami [53], avšak lékaři léčící pacienty s APS by měli být zvláště opatrní v klinických situacích, kdy by měla být antikoagulancia vysazena, například během chirurgických zákroků [54]. Diskuse o této otázce pokračuje kvůli nedostatku randomizovaných kontrolovaných studií. Otázky se týkají nejpřijatelnějšího heparinu (frakcionovaného nebo nízkomolekulárního heparinu), optimální hodnoty INR po CAFS, počátečních dávkách HA a rychlosti poklesu, účinného protokolu pro PF, typů roztoků během výměny plazmy, jakož i dávek a trvání iv lidského imunoglobulinu, jsou předmětem budoucího výzkumu [ 55].

Odborná komise v rámci Mezinárodního kongresu o AFL doporučila na CAFS [3]:
· Použití nefrakcionovaného nebo nízkomolekulárního heparinu v terapeutických dávkách co nejrychleji. Po akutní fázi by pacienti s CAFS měli pokračovat v antikoagulační terapii po celý život, aby se zabránilo recidivě trombózy. Při použití AVK zůstává hladina hypokoagulace kontroverzní: střední intenzita (INR od 2,0 do 3,0) nebo vysoká intenzita (nad 3,0). Většina odborníků obvykle doporučuje vysoký stupeň hypokoagulace.

· Včasné připojení k terapii HA, ale počáteční dávka je variabilní.
Komentáře Podle všech odborníků jsou život ohrožující stavy (jako je syndrom respiračního tísně, HUS) indikací pro iv pulsní terapii s methylprednisolonem po dobu 3 až 5 dnů, dokud se stav nestabilizuje, následuje perorální podání v dávce 1 mg na kg hmotnosti

· Pokud neexistuje odpověď na výše uvedenou terapii, propojení PF s nahrazením čerstvě zmrazené plazmy jedné skupiny nebo plus iv lidského imunoglobulinu (úroveň důkazu 2B)

· Pokud neexistuje žádná reakce, propojení experimentální terapie, včetně zavedení geneticky upravených léčiv (rituximab (terapie B-buňkami), eculizumab (eculizumab - monoklonální protilátky proti proteinu C5 komplementové složky) (žádný důkaz)
Komentáře Neexistuje žádný důkaz o zařazení antibiotik do prevence infekce imunosupresivní terapií CAFS, pokud neexistují zjevné příznaky infekce (názor odborníků je v rozporu). Je uvedena klasifikace pacientů s CAFS podle podskupin provokujících faktorů nebo souvisejících faktorů. Pro stratifikaci stavu pacienta se doporučuje použití stupnice APACHE II, která je v resuscitaci nejuznávanější.

Klinická doporučení pro nekritické projevy APS
Na počátku onemocnění mohou být některé projevy, jako jsou: trombocytopenie, retikulární játra, léze srdečních chlopní, renální nefropatie na pozadí sérologických markerů APS. V současné době je přítomnost některého z uvedených příznaků se zvýšenými hladinami AFL v nepřítomnosti jiného onemocnění ověřena jako „preAPS“ nebo pravděpodobné AFS [56]. Neexistují žádné důkazy pro správu takových pacientů, ale odborníci AFL doporučili [3.26]:
Trombocytopenie (klinicky významná). Glukocritikoidy, rituximab, iv imunoglobulin s splenektomií rezistence
Patologie srdečních chlopní. Antikoagulancia (s fibrilací síní nebo přítomností jiných rizikových faktorů pro trombózu, s ohledem na rizikový profil AFL)
Nefropatie Antikoagulancia a inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin
· Kognitivní porucha. Žádné údaje o údržbě.

Klinická doporučení pro refrakterní APS
Navzdory provádění antikoagulační terapie warfarinem při zachování středně intenzivní úrovně hypokoagulace (2,0–3,0) a dokonce vysoké úrovně (nad 3,0) mají někteří pacienti relaps trombózy [57]. V doporučeních formulovaných odborníky 13. mezinárodního kongresu o AFL [8] jsou takovým pacientům nabízeny hepariny s nízkou molekulovou hmotností jako alternativa k dlouhodobému použití warfarinu. Jedna studie ukázala, že pacienti užívající dlouhodobou podobnou terapii neměli relaps trombózy [58]. Současně všechny antikoagulanty používané po mnoho let mají řadu vedlejších účinků a zdaleka nejsou „ideálními“ antikoagulanty. Předpokládá se, že nová antikoagulancia se selektivním místem aplikace pro koagulační faktory budou účinnější a bezpečnější než hepariny a warfarin. Tato nová léčiva, která jsou v současné době schválena nebo jsou testována pro léčbu a prevenci žilní tromboembólie, působí přímo na aktivní místo trombinu (přímý inhibitor trombinu) - dabigatran etemsilát a přímé inhibitory faktoru Xa: rivaroxaban, apixaban, endoxaban a betrixaban [59]. Odborníci se považují za vhodné provádět randomizované kontrolované studie o léčbě APS těmito léky [57]. Zahrnutí do léčby těchto pacientů pomocí APS hydroxychlorochinu a statinů je považováno za odůvodněné [8]..

Je Důležité Si Uvědomit, Vaskulitidy